新醫(yī)改三年有余，今朝方始入深水。盡管衛(wèi)生部早已經(jīng)高調(diào)宣布三年來醫(yī)改取得了巨大成功，但是面對(duì)醫(yī)改中最難啃的骨頭——公立醫(yī)院改革卻一直躑躅難進(jìn)。2012年，各地終于傳來公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的消息，幾十年來養(yǎng)成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾能否被革除？取消藥品加成之后醫(yī)院的收入如何保障？提高的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)該如何分配？醫(yī)保和財(cái)政資金能否承受？我們選取了剛開始試點(diǎn)不久的北京、深圳以及浙江、湖南等地正在進(jìn)行的縣級(jí)公立醫(yī)院改革作為樣本進(jìn)行觀察。很多變化正在發(fā)生，很多問題還在前面。

　　調(diào)查一

　　北京：“醫(yī)藥分家”初探

　　“我6月29日沒帶夠錢，今天來交，收費(fèi)員說交不了了，得改一下單子，因?yàn)樗巸r(jià)降了。”7月1日一早，拿著兩天前醫(yī)生開的處方來友誼醫(yī)院交費(fèi)取藥的患者伍葆華有些意外，僅僅相隔一天，藥費(fèi)就便宜了33元。“我覺得醫(yī)改之后，我是第一個(gè)受益者。”

　　7月1日，北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)率先在友誼醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)，1500余種藥物取消15%的藥品加成，全部零差率銷售。同時(shí)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，按醫(yī)生職級(jí)，從普通號(hào)到知名專家號(hào)，分別收取每人次42元到100元不等的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保均報(bào)銷每人次40元。

　　今年5月18日，北京正式確定友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院和兒童醫(yī)院5家醫(yī)院為北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中，友誼醫(yī)院作為綜合改革試點(diǎn)院，成為北京首個(gè)試行“醫(yī)藥分開”的三甲醫(yī)院。

　　記者了解到，試點(diǎn)第一周，友誼醫(yī)院門診每人次均藥費(fèi)下降了32.04元，醫(yī)院因取消藥品加成而讓利的藥費(fèi)總計(jì)164.82萬元，其中醫(yī)�；颊呦硎艿膶�(shí)惠更多。不過與此同時(shí)，醫(yī)院的實(shí)際收入并沒有減少，與同期相比還略有增加。而友誼醫(yī)院的醫(yī)生們則在等待著最終醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分配方案。

　　藥價(jià)降了

　　7月1日凌晨，友誼醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷和藥品收費(fèi)系統(tǒng)完成切換，1500余種藥品自7月1日起全部取消藥品加成，以進(jìn)價(jià)銷售，藥品降價(jià)幅度最高達(dá)到15%.

　　同時(shí)，患者看病也不再需要交納掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，而是按醫(yī)生職級(jí)付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別收取42元、60元、80元、100元的費(fèi)用。其中，醫(yī)保定額報(bào)銷40元/人次。也就是說，醫(yī)�；颊邟炱胀ㄌ�(hào)自己只需支付2元，而掛知名專家號(hào)自己要負(fù)擔(dān)60元。相比試點(diǎn)前，專家門診和普通門診患者自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)各有漲落。

　　藥價(jià)突然降了，很多和伍葆華一樣常來就診的老患者的確感受到了實(shí)惠。例如高血壓患者常用的倍他樂克原來每盒價(jià)格為12.67元，現(xiàn)在為11.02元；絡(luò)活喜原來每盒38.10元，現(xiàn)在每盒33.14元；降脂藥立普妥原來每盒53.82元，現(xiàn)在每盒46.80元。“我一個(gè)月開一次藥，算下來要省40多塊錢。”高血壓患者葛女士告訴記者。

　　據(jù)北京市醫(yī)管局對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，7月1日至6日，友誼醫(yī)院門診每人次均費(fèi)用與上周同期相比下降了11.82元；每人次均藥費(fèi)下降了32.04元。醫(yī)�；颊攉@利更多，自付部分從原來的次均133.53元下降到105.16元。

　　北京市醫(yī)管局分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”運(yùn)行一周以來，藥費(fèi)總計(jì)為患者讓利164.82萬元。加上取消的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，與醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入基本持平，醫(yī)院實(shí)際收益略有增加。

　　友誼醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”后，一下子成了全國(guó)的焦點(diǎn)。“最多的時(shí)候一天接待了100多位記者。”友誼醫(yī)院宣傳科主任張福征對(duì)記者說，更忙的是院長(zhǎng)劉建，幾日來他經(jīng)常要臨時(shí)去開會(huì)給市領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告相關(guān)情況，記者7月11日約好的專訪也只能取消。

　　醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)賬”

　　作為北京公立醫(yī)院改革5家試點(diǎn)醫(yī)院之一，友誼醫(yī)院肩負(fù)著綜合改革試點(diǎn)的責(zé)任，其中最引人關(guān)注的自然是“率先試點(diǎn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成”。

　　長(zhǎng)期以來，醫(yī)院收入來源于政府投入、醫(yī)療收入和藥品加成收入三個(gè)渠道，藥品收入是醫(yī)院收入的重要組成部分。據(jù)友誼醫(yī)院院長(zhǎng)劉建介紹，以往藥品加成是友誼醫(yī)院的一大塊收入來源，2010年、2011年該院藥品加成收入分別為1.11億元和1.26億元。記者了解到，藥品加成所得占到友誼醫(yī)院全部收入的5到6成。

　　全國(guó)其他公立醫(yī)院的情況也大致如此。有數(shù)據(jù)顯示，2000年到2011年間，無論是門診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，藥品收入占醫(yī)院總收入的份額均維持在44%的水平之上，一些中小型地方醫(yī)院甚至高達(dá)70%.

　　取消藥品加成，就意味著把這么大一塊蛋糕一下子從醫(yī)院的收入中拿掉。北京市醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)藥分開的根本目的是改變以藥補(bǔ)醫(yī)的不合理機(jī)制，對(duì)醫(yī)院收入來源做結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將醫(yī)院的收入來源從3個(gè)變成2個(gè)，切斷醫(yī)院收入與藥品收入的利益聯(lián)系。

　　“藥品加成收入不是取消了，而是實(shí)行了平移。”韓曉芳表示，從形式上看是將藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)平移至醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)質(zhì)上將對(duì)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制產(chǎn)生深刻影響。

　　據(jù)記者了解，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的測(cè)算數(shù)據(jù)源于2010年及2011年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次及藥品收入和藥品加成收入。官方的數(shù)據(jù)顯示，2010年，北京市門急診人次為1.46億人次，2011年為1.61億人次，藥品收入為300多億元，藥品加成占50%左右，約45億元至50億元。“其中，專家門診的就診人次占全部就診人次的20%，也就是說80%的是普通門診病人，依據(jù)這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)每年遞增10%的門急診人次靜態(tài)測(cè)算出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。”北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)毛羽表示。

　　韓曉芳表示，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，使醫(yī)院從主要依靠賣藥生存發(fā)展，改變?yōu)榭酷t(yī)療服務(wù)生存發(fā)展，從利益上引導(dǎo)醫(yī)院努力提高服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性目標(biāo)。

　　初嘗勞務(wù)價(jià)值

　　11日下午兩點(diǎn)半，普外科副主任醫(yī)師趙寧的診室里坐著兩位外地來京看病的患者，手里拿著CT片子，趙寧正在給院里另外一位醫(yī)生打電話溝通該患者病情。“趙大夫看病非常細(xì)致，給我們做了很多解釋。”兩位患者說。

　　趙寧一周出一次門診，7月1日之后第一次出門診當(dāng)天一共接診了9位患者，“時(shí)間很寬裕。”而之前，最少要接診15個(gè)。

　　趙寧介紹說，在友誼醫(yī)院，外科算是全院比較忙的科室，普通診一直很飽和，以往每個(gè)醫(yī)生半天要看60個(gè)號(hào)。實(shí)行“醫(yī)藥分開”后，他所在科室的普通號(hào)相比以前沒有太多變化，但“這幾天專家號(hào)減少還是比較明顯的，說明有些病人外流了，以后如果全市都實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，病人還會(huì)回來的。”

　　友誼醫(yī)院開始試點(diǎn)后，記者在幾天的采訪中發(fā)現(xiàn)，以往上午就已經(jīng)掛完的心內(nèi)、心外、消化、普外等科室專家號(hào)，現(xiàn)在到下午二三點(diǎn)仍能掛上。“這一下午3個(gè)半小時(shí)，我就看了13個(gè)號(hào)，以前要看20多個(gè)。”7月11日下午4點(diǎn)半，友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、副教授楊雍結(jié)束了當(dāng)天的工作，卻并不顯得太疲憊。他告訴記者，要是7月1日之前，每次出診完都不愿意再說話。最重要的，他現(xiàn)在可以“更細(xì)致”地給病人看病、解釋。“以前看到系統(tǒng)里一串沒看的號(hào)，心里就著急了，現(xiàn)在總覺得時(shí)間有富余。”楊雍說。

　　楊雍教授是脊柱專家，一周出兩次診。“以前看病不踏實(shí)，總有人中途進(jìn)來要求加號(hào)，如果不加，很多外地病人就看不上，還有一些復(fù)診的也看不了。”為了照顧患者的需求，楊雍經(jīng)常半天要在15個(gè)號(hào)的基礎(chǔ)上再加幾個(gè)。如果是下午的門診，4點(diǎn)半準(zhǔn)時(shí)下班幾乎是不可能的。

　　事實(shí)上，醫(yī)藥分開試點(diǎn)后，給醫(yī)生贏得的還不只是為病人診病的時(shí)間。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’沿用了很多年，但這個(gè)政策已經(jīng)不適合現(xiàn)在的需求。降低藥費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，可以體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)務(wù)工作者還是很歡迎這個(gè)政策。但患者剛開始可能還不適應(yīng)。”趙寧說，“頂級(jí)專家患者自負(fù)60元，現(xiàn)在理個(gè)發(fā)、吃個(gè)飯還得多少錢呢！”他認(rèn)為，身體健康比什么都重要，時(shí)間長(zhǎng)了老百姓會(huì)理解的。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)如何分配

　　取消藥品加成，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，其目的既是改變目前醫(yī)療服務(wù)扭曲的定價(jià)機(jī)制，切斷醫(yī)院收入與藥品銷售之間的利益關(guān)系，同時(shí)又通過適當(dāng)拉開收費(fèi)差距，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)究竟能有多大的比例直接給到醫(yī)務(wù)人員手中，則關(guān)系到醫(yī)生積極性的調(diào)動(dòng)。

　　7月2日，友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任王宇向本報(bào)記者表示，友誼醫(yī)院目前確定將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的60%分配給醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)。

　　“6月29日開會(huì)，我們還不知道醫(yī)事服務(wù)費(fèi)如何分配呢！”7月11日，楊雍告訴記者，醫(yī)改試點(diǎn)前的一個(gè)星期，醫(yī)院中層多次開會(huì)，但都沒提及如何分配醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，他們也是直到7月1日前后，才得知60%的分配比例。

　　“之前醫(yī)院承諾過，醫(yī)生的收入不會(huì)減少，但是如果真的減少，我想醫(yī)院會(huì)給大家補(bǔ)償，否則會(huì)影響大家的積極性，這個(gè)我倒不擔(dān)心。”趙寧笑著告訴記者，他相信領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)讓大家白干活的。

　　神經(jīng)外科一位主治醫(yī)師也告訴記者，在試點(diǎn)前的動(dòng)員會(huì)上，院里領(lǐng)導(dǎo)表示，醫(yī)改要讓患者滿意，讓醫(yī)生也滿意。“目前試點(diǎn)才一個(gè)多星期，醫(yī)生是否滿意要等上幾個(gè)月才能評(píng)價(jià)。”不過他認(rèn)為，對(duì)門診量少的科室來說，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不會(huì)有太多。據(jù)他介紹，試點(diǎn)后，他所在的科室普通號(hào)和專家號(hào)門診量并沒有明顯變化。

　　60%意味著什么？楊雍給記者算了“一筆賬”：如果一位專家每周出2次診，一次接診約25人，7月1日之前，掛一個(gè)專家號(hào)要14元，每看一個(gè)病人，醫(yī)院會(huì)給醫(yī)生提7元。算下來，一個(gè)專家每個(gè)月的出診收入大約在1400元左右。建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，知名專家號(hào)100元，由于專家號(hào)源不再緊張，以每次接診按醫(yī)院的限制最多15人計(jì)算，如果60%的提成分配給醫(yī)務(wù)人員，那么一個(gè)專家的月出診收入提成會(huì)增加到7200元。雖然刨除團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的提成部分，醫(yī)生最后的收入應(yīng)該會(huì)少于7200元，但將遠(yuǎn)高于過去的收入。

　　與專家號(hào)有富余相比，醫(yī)改試點(diǎn)后，友誼醫(yī)院的普通號(hào)源則變得緊俏。60%的分配比例對(duì)普通號(hào)的出診費(fèi)，又意味著什么呢？楊雍告訴記者，骨科的普通號(hào)一直很緊張，每天要接診約400人，有4到5名醫(yī)生出診。以每位醫(yī)生每日接診80名患者計(jì)算，過去一個(gè)號(hào)提成為0.4元，每日普通診的收入為32元。但今后，這個(gè)數(shù)字將會(huì)增加幾倍。

　　據(jù)記者了解，目前友誼醫(yī)院關(guān)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的具體分配方案還在制定中，“醫(yī)院一定會(huì)合理分配。”楊雍說。

　　據(jù)記者了解，友誼醫(yī)院的醫(yī)生收入構(gòu)成包括基本工資和獎(jiǎng)金兩大塊�；�本工資主要與職稱、職務(wù)、工作年限等有關(guān)，收入相對(duì)固定。獎(jiǎng)金則包括門診工作量、出特需門診收入、科室獎(jiǎng)金。

　　另外，該院一位醫(yī)生告訴記者，之前特需門診的掛號(hào)費(fèi)提成有自己?jiǎn)为?dú)的算法，掛號(hào)費(fèi)的80%給醫(yī)生個(gè)人。醫(yī)改試點(diǎn)后，特需的提成標(biāo)準(zhǔn)可能不會(huì)改變。

　　醫(yī)藥分開，切斷了醫(yī)院收入和醫(yī)藥銷售的利益關(guān)系，但卻并沒有切斷醫(yī)生與藥品的關(guān)系。如何杜絕醫(yī)生拿藥品回扣成為本次醫(yī)改尤為關(guān)注的話題。“醫(yī)生收入增加了，就不會(huì)拿回扣那點(diǎn)‘小錢’了。”友誼醫(yī)院一位不愿具名的醫(yī)生說。該醫(yī)生說，他指的“小錢”，一是那是不光明正大的錢，二是如果醫(yī)生收入提高了，藥品回扣其實(shí)是很少的，更多的醫(yī)生不會(huì)因?yàn)?ldquo;小錢”而葬送自己的前程。

　　不過該醫(yī)生認(rèn)為，治理藥價(jià)虛高，醫(yī)生拿回扣的水分其實(shí)是很少的，更多的水分在進(jìn)入醫(yī)院前的中間環(huán)節(jié)。

　　調(diào)查二

　　深圳醫(yī)改：政府資金缺位

　　7月1日，備受外界關(guān)注的深圳“醫(yī)藥分離”改革正式啟動(dòng)，67家公立醫(yī)院全面取消了2962種醫(yī)保目錄藥品15%～25%的加成，患者還可憑醫(yī)院處方到社會(huì)藥店購(gòu)藥。一系列旨在斬?cái)噌t(yī)院與藥品利益鏈的舉措引來了極大的關(guān)注和激烈的爭(zhēng)論。

　　“有的醫(yī)院已經(jīng)下達(dá)內(nèi)部文件，為維持醫(yī)院收支，全體員工要降20%的收入，這幾乎是一場(chǎng)截殺醫(yī)護(hù)的改革！”北大深圳醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員張平（化名）告訴記者，自7月1日取消醫(yī)藥加成之后，許多醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金都被“泡湯”，作為“無聲”的抗議，近一周以來，深圳多家三甲醫(yī)院的臨床手術(shù)量已經(jīng)明顯下滑。

　　本應(yīng)作為深圳“醫(yī)藥分離”改革重要配套政策的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制因種種原因，并未能與取消藥品加成同步進(jìn)行。記者從深圳市衛(wèi)生與人口計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“深圳衛(wèi)人委”）了解到，由于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理權(quán)限在廣東省物價(jià)局，深圳仍需時(shí)間申報(bào)批準(zhǔn)；與此同時(shí)，深圳衛(wèi)人委會(huì)同財(cái)政部門制定的《完善政府衛(wèi)生投入政策的方案》也還在報(bào)批的過程，何時(shí)能夠獲批也難有時(shí)間表。

　　但深圳醫(yī)改如今已“開弓沒有回頭箭”，接受記者采訪的多位行業(yè)人士認(rèn)為，決定深圳醫(yī)改成敗的關(guān)鍵在于政府的衛(wèi)生投入機(jī)制是否能夠最終建立。

　　“現(xiàn)在北京醫(yī)改和深圳醫(yī)改都是一路，以增加投入為核心，但都沒有觸及藥品回扣問題，政府投入的可持續(xù)性很難得到保證。”上海源濡企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理袁則紅表示。