編者按：乳腺癌內(nèi)分泌治療是乳腺癌治療中的一個重要組成部分，主要包括拮抗激素受體的他莫西芬、托瑞米芬和抑制芳香化酶從而降低雌激素水平的芳香化酶抑制劑兩類藥物。盡管新的臨床研究結(jié)果不斷公布，但是乳腺癌內(nèi)分泌治療在用藥選擇、方案優(yōu)化、藥物不良反應等方面仍存在諸多爭議。

    乳腺癌在我國已成為女性發(fā)病率上升幅度最快的惡性腫瘤之一。由于乳腺癌細胞分子生物學的特征，針對雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性的內(nèi)分泌治療是乳腺癌患者長期生存的關鍵。第三代芳香化酶抑制劑（AI）來曲唑、阿那曲唑、依西美坦的問世，對激素受體拮抗劑他莫西芬（TAM）在乳腺癌內(nèi)分泌治療各階段的地位提出了挑戰(zhàn)。目前對于絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌主要治療方式有3種，包括2～3年TAM序貫2～3年AI或相反、初始5年的TAM以及初始5年AI。那么，應如何看待AI的治療模式，是采用初始治療還是序貫治療，或者完全的5年AI

    最新臨床試驗結(jié)果分析

    來自AIOG的Ingle將以往的臨床試驗分為兩組進行了Meta分析。分析結(jié)果表明，雖然5年AI和5年TAM相比復發(fā)率下降，但沒有死亡率的不同；而在TAM序貫AI組則看到死亡率的差異。研究第一組單用TAM或單用AI（試驗來自ATAC，BIG 1-98和IBCSG18-98），包括9856例患者，平均隨訪時間是5.9年，AI與TAM治療相比，5年復發(fā)率為9.6%和12.6%，8年為15.3%和19.2%（P﹤0.00001），死亡率無明顯差異；第二組TAM 2~3年序貫AI和5年TAM治療比較（試驗包括CABG/ARNO，IES/BIG2-97，ITA和ABCSGⅧ），包括9015例患者，平均隨訪時間3.9年，有AI治療者較無AI治療者復發(fā)率明顯下降，5年復發(fā)率分別為5.0%和8.1%，隨訪8年分別為12.0%和16.1%（P﹤0.00001），而且TAM序貫AI組乳腺癌相關死亡率降低1.6%，與任何原因相關的死亡率降低2.2%.

    2008年在SABCS會議上BIG 1-98試驗結(jié)果的公布，是內(nèi)分泌治療領域的一個重大事件。該試驗不僅比較了絕經(jīng)后激素受體陽性的乳腺癌患者接受來曲唑單藥治療與TAM單藥作為初始治療的療效，也比較了兩種藥物不同順序和后續(xù)治療之間的療效。研究表明，對早期復發(fā)風險高的乳腺癌患者，初始輔助內(nèi)分泌治療應用來曲唑；而對已經(jīng)接受了2~3年來曲唑治療的患者，如果需要也可轉(zhuǎn)換為TAM.研究在TAM和AI兩個單藥治療組對4922例患者隨訪了76個月，盡管由于2005年首次核心分析后顯示了來曲唑的優(yōu)勢，使619例患者從TAM組轉(zhuǎn)換到AI組，但在剔出了這組患者的分析中，兩組患者無病生存（DFS）具有顯著性差異（P=0.03），總生存（OS）沒有顯著性差異，但遠處復發(fā)的時間（TDR）有顯著性差異（P=0.05）。在序貫治療和來曲唑單藥治療組對6182例患者隨訪了71個月，來曲唑單藥、來曲唑序貫TAM和TAM序貫來曲唑治療的患者DFS分別為87.9%、87.6%和86.2%；以淋巴結(jié)的狀態(tài)進行分組分析顯示，淋巴結(jié)陽性組接受來曲唑治療5年復發(fā)率為12.4%，TAM序貫來曲唑組為14.7%，而來曲唑序貫TAM組為12.5%.總體的試驗結(jié)果顯示，來曲唑5年比TAM 5年明顯改善了DFS（P=0.03），有改善OS的趨勢，降低死亡風險13%（P=0.08），降低遠處轉(zhuǎn)移的風險15%（P=0.05）。而且高復發(fā)風險組用來曲唑序貫TAM比TAM序貫來曲唑有優(yōu)勢。

    因為IES臨床試驗顯示了TAM2~3年轉(zhuǎn)換到依西美坦對DFS的優(yōu)勢，明顯降低了對側(cè)乳腺癌的發(fā)生，顯示了較好的耐受性。根據(jù)IES得出的結(jié)果，另一個新的TEAM臨床試驗比較了2~3年TAM序貫依西美坦和依西美坦5年的療效。研究入組9775例患者，中位隨訪2.75年，依西美坦組延長了無復發(fā)生存期（HR=0.85，P=0.05）和遠處轉(zhuǎn)移時間（HR=0.81，P﹤0.03），但兩組療效比較的最終結(jié)果尚未發(fā)布。

    AI和TAM仍是絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇

    腫瘤治療的目的和策略在于改善生存，同時提高治療期間的生活質(zhì)量。如果完全放棄較為便宜而且已經(jīng)證明臨床獲益的TAM治療，完全轉(zhuǎn)換到費用較高的AI治療，那么后者必須有充分的證據(jù)證明其在患者臨床獲益和生活質(zhì)量上具有絕對的優(yōu)勢，而以上的臨床試驗證明TAM在最初5年的輔助內(nèi)分泌治療中仍有貢獻。

    總之，目前更多的臨床試驗支持在5年的輔助內(nèi)分泌治療中，AI序貫TAM或TAM序貫AI具有一定優(yōu)勢，而且價格也比較經(jīng)濟；如果患者有高復發(fā)的風險，采用AI序貫TAM治療獲益更多。