假如一位消費(fèi)者來(lái)到餐館，本來(lái)想吃一碗牛肉面，但服務(wù)員非要推薦鮑魚(yú)海參，這就是“霸王餐館”。假如一位患者來(lái)到醫(yī)院，本來(lái)用便宜的國(guó)產(chǎn)藥就能治好病，但醫(yī)生非要用貴重的進(jìn)口藥，這就是過(guò)度醫(yī)療。

    在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)生獲利的主要手段。盡管醫(yī)患雙方有著治愈疾病的共同愿望，但在經(jīng)濟(jì)上，患者希望最大限度地節(jié)約費(fèi)用，而醫(yī)生則希望最大限度地增加費(fèi)用。

    專家認(rèn)為，醫(yī)生既是過(guò)度醫(yī)療的“操盤(pán)手”，也是削減過(guò)度醫(yī)療的主力軍。要想管住醫(yī)生趨利的手，必須建立一個(gè)“激勵(lì)相容”的醫(yī)療制度，讓醫(yī)生在追求自我利益的同時(shí)，也能實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。

    臨床路徑的最大優(yōu)點(diǎn)，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實(shí)現(xiàn)“同病同治”

    在國(guó)際上，臨床路徑是規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。所謂臨床路徑，就是醫(yī)生治療同一種疾病的“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”。臨床路徑的最大優(yōu)點(diǎn)，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實(shí)現(xiàn)“同病同治”。臨床路徑不僅可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為，而且可以為醫(yī)保部門(mén)科學(xué)核算醫(yī)療成本、合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)。

    北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉指出，雖然任何疾病都有個(gè)體差異，但也存在規(guī)律性的共識(shí)，臨床路徑就是在個(gè)性中提煉出的共識(shí)。在美國(guó)，不同醫(yī)院的醫(yī)生，治療同一種疾病，方法基本一致。而在我國(guó)，即便是一個(gè)科室的醫(yī)生，治療方法也不一樣。對(duì)于實(shí)行臨床路徑的病種，患者從一住院就知道做哪些檢查、用哪些藥品、住多長(zhǎng)時(shí)間、花多少費(fèi)用，從而降低了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的可能。任何偏離臨床路徑的行為，都會(huì)受到管理者和患者的雙重監(jiān)督。不過(guò)，臨床路徑也允許有“變異”。如果出現(xiàn)“變異”，醫(yī)生必須填寫(xiě)原因才能繼續(xù)下一步的治療。

    近年來(lái)，衛(wèi)生部組織全國(guó)各學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)專家，制定了12個(gè)專業(yè)110個(gè)病種的臨床路徑。實(shí)踐證明，臨床路徑管理糾正了醫(yī)生的隨意性治療和不規(guī)范檢查行為，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，有利于優(yōu)先使用基本藥物和減少抗菌素濫用。

    衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出，到2011年底，衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種將達(dá)到300個(gè)。全國(guó)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)。今年，衛(wèi)生部還將針對(duì)重點(diǎn)病種，選擇神經(jīng)介入、心血管介入、關(guān)節(jié)植入手術(shù)和腫瘤性疾病，制定基本臨床路徑，并提出最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)在三級(jí)醫(yī)院使用。同時(shí)，制定一批縣醫(yī)院常見(jiàn)病種臨床路徑。

    醫(yī)保部門(mén)作為第三方支付機(jī)構(gòu)，比個(gè)體患者具有更強(qiáng)大的談判能力。改革醫(yī)保支付制度，是削減過(guò)度醫(yī)療的一把利劍

    我國(guó)公立醫(yī)院一直沿用“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，這是世界上最落后的付費(fèi)方式，已經(jīng)被大多數(shù)國(guó)家淘汰。

    所謂“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)付費(fèi)。醫(yī)生做的檢查越多、開(kāi)的藥越多，獲得的補(bǔ)償就越多。這就如同出差中的實(shí)報(bào)實(shí)銷制度。如果省錢(qián)對(duì)自己沒(méi)有好處，出差者就會(huì)住高級(jí)賓館、吃鮑魚(yú)海參，而不愿意選擇住旅館、吃快餐。

    但是，如果把“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”變成總額付費(fèi)，情況就大不相同了。這就如同把出差中的實(shí)報(bào)實(shí)銷變成總額包干。如果省錢(qián)對(duì)自己有好處，出差者就會(huì)盡量節(jié)約費(fèi)用，能住三星不住五星，能吃簡(jiǎn)餐不吃豪餐。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)生占有絕對(duì)主導(dǎo)地位，患者很難判斷治療是否過(guò)度。而醫(yī)保部門(mén)作為第三方支付機(jī)構(gòu)，比個(gè)體患者具有更強(qiáng)大的談判能力。近年來(lái)，大量醫(yī)保經(jīng)費(fèi)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)流向醫(yī)院，這種補(bǔ)償方式將成為zhengfu投入的主要渠道。因此，改革醫(yī)保支付制度，是削減過(guò)度醫(yī)療的一把利劍，也是醫(yī)改的大趨勢(shì)。今后，我國(guó)將逐步淘汰“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式，轉(zhuǎn)為實(shí)行總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式。

    事實(shí)證明，醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為的“指揮棒”。例如，云南祿豐縣是一個(gè)貧困縣，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，zhengfu推行了醫(yī)保支付制度改革。

    從2006年起，祿豐縣實(shí)施門(mén)診總額預(yù)付費(fèi)制�？h新農(nóng)合部門(mén)把全年的醫(yī)保補(bǔ)償資金根據(jù)服務(wù)人口分配給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按月考核兌付，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超支自付、結(jié)余歸己，醫(yī)生的“大處方”明顯減少。

    從2007年起，祿豐縣實(shí)施住院病人按床日付費(fèi)制度，新農(nóng)合部門(mén)按人均日住院費(fèi)用付費(fèi)，病人花錢(qián)越少、康復(fù)越快、住院越短，醫(yī)院盈利越多。新農(nóng)合部門(mén)取消了用藥目錄，鼓勵(lì)醫(yī)生因病施治。為了保證特殊患者的利益，新農(nóng)合部門(mén)實(shí)行“特治特補(bǔ)”原則，凡是需要使用特殊方法治療的，另外核定費(fèi)用。對(duì)于不按治療原則、延長(zhǎng)住院天數(shù)、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或者推諉病人、治療不徹底的行為，新農(nóng)合部門(mén)有明確的處罰規(guī)定，從而有效控制了過(guò)度治療和治療不足問(wèn)題。