編者按： Alison M. Stuebe是美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University of North Carolina of Medicine）的產(chǎn)科醫(yī)生，她1997年進(jìn)入華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，并在布萊根婦女醫(yī)院完成了住院醫(yī)和專(zhuān)科訓(xùn)練。回溯她的10年產(chǎn)科工作，Stuebe感慨道：一個(gè)醫(yī)生的成長(zhǎng)，更多是基于他個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而非權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。這正如前意大利總理羅莫的那句話: 我們都是自身經(jīng)驗(yàn)的囚徒(We are prisoner of our own experience)。醫(yī)生也不例外。Stuebe將成長(zhǎng)的心路歷程付諸筆墨，并刊登在今年7月份的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。以下是她的原文翻譯，有少量刪節(jié)。

從學(xué)校的小組討論到后來(lái)的臨床實(shí)習(xí)，我們都在不斷閱讀文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)把隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果納入到臨床決策中去。當(dāng)時(shí)的一代醫(yī)生被稱(chēng)作“循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine)”的一代。

我清楚地記得，成為住院醫(yī)時(shí)認(rèn)真地宣誓說(shuō)，我要努力把產(chǎn)科學(xué)帶進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的世界。在接下來(lái)輪轉(zhuǎn)的日子里，Mary Hannah關(guān)于足月臀位分娩方式、足月胎膜早破的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，我都倒背如流。和其他住院醫(yī)一樣，我們將每一例實(shí)驗(yàn)的樣本量和結(jié)果奉為圭臬—這些前輩們的研究結(jié)果是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是I級(jí)證據(jù)，比II級(jí)證據(jù)觀察性研究(observational studies)和III級(jí)證據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)(expert opinion)都要權(quán)威。我們對(duì)待病人是要基于data（數(shù)據(jù)），而不是dogma（教條）。

從事產(chǎn)科工作10年，我現(xiàn)在作決策的思維模式依然如此，但是臨床工作卻漸漸侵蝕這些精雕細(xì)琢的框架條例。我愈加發(fā)現(xiàn)，所謂的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)在血淋淋的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之前是多么的蒼白。在人類(lèi)大腦里，失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(我稱(chēng)之為IV級(jí)證據(jù))影響遠(yuǎn)比最權(quán)威的金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)的強(qiáng)烈。

每當(dāng)我意識(shí)到自己對(duì)待病人的態(tài)度是基于過(guò)去的每一個(gè)病例，我大腦中崇尚嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)著于數(shù)據(jù)的那一部分就跳出來(lái)跺腳大喊：你是應(yīng)該成為一個(gè)臨床科學(xué)家的，不應(yīng)該更“科學(xué)”一點(diǎn)嗎��？

但我們按經(jīng)驗(yàn)行事的傾向，是自進(jìn)化前就深埋的本能。神經(jīng)科學(xué)也證明，人類(lèi)的情感反應(yīng)會(huì)影響并構(gòu)筑我們的學(xué)習(xí)和記憶。應(yīng)激時(shí)激素的釋放會(huì)使當(dāng)時(shí)的學(xué)習(xí)和記憶更為深刻。個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們看過(guò)、聽(tīng)過(guò)、聞過(guò)、摸過(guò)、為之驚訝甚至悔恨的事物，理所當(dāng)然會(huì)比閱讀一篇綜述的記憶來(lái)得深刻。

因此，每次我?guī)ё≡横t(yī)上剖宮產(chǎn)，每一步操作，我都會(huì)跟他/她分享曾經(jīng)的失敗經(jīng)驗(yàn)。每次下刀切開(kāi)子宮時(shí)，我都會(huì)想起曾在一個(gè)夜晚不慎切傷了胎兒的臉頰，當(dāng)時(shí)是因胎心反復(fù)晚期減速而急行的全麻下剖宮產(chǎn)；每次灌洗道格拉斯窩的時(shí)候，我都停頓片刻，仔細(xì)尋找是否存在可能致命的腹膜后血腫。

循證醫(yī)學(xué)的定論，雖說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)，但從白紙黑字的書(shū)面刊文到真正對(duì)臨床常規(guī)工作產(chǎn)生影響，可能需要幾十年的時(shí)間。但每一個(gè)醫(yī)生，哪怕他丁點(diǎn)的失敗經(jīng)歷，都可能在一瞬間徹底改變他的工作方式。

我一度嘗試要靠意志力去抵制這“IV級(jí)證據(jù)”的困擾，并自信地認(rèn)為可以憑借理智讓大腦把注意力重點(diǎn)放在中肯的meta分析上。但我發(fā)現(xiàn)，再?gòu)?qiáng)大的意志力也無(wú)法壓抑人類(lèi)最本能的記憶生成。從經(jīng)驗(yàn)中獲得最深刻的記憶，這早從史前一萬(wàn)年就開(kāi)始定型了。

失敗經(jīng)驗(yàn)對(duì)情感的沖擊，其價(jià)值在于它讓醫(yī)生們更深刻的去體會(huì)I級(jí)證據(jù)，明確真正的危險(xiǎn)因素。每次臨床工作遭遇失敗，我都會(huì)重讀文獻(xiàn)并對(duì)它有了更深一層的認(rèn)識(shí)。沒(méi)有什么文獻(xiàn)能像“嬰兒在媽媽肚子里隨意漂浮”這個(gè)畫(huà)面般，讓我深刻的記住子宮破裂的一切。這種深刻的認(rèn)識(shí)會(huì)拯救我下一個(gè)病人的性命。

我常常跟住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生們說(shuō)：唯一能改變你臨床工作方式的是失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我曾經(jīng)認(rèn)為這是人性最原始的弱點(diǎn)，但卻發(fā)現(xiàn)它是我們最強(qiáng)大的優(yōu)點(diǎn)之一。