醫(yī)改中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公益性”何去何從向來都是老百姓所關(guān)注的熱點(diǎn)話題。如何恢復(fù)醫(yī)療事業(yè)的公益性？在回答這個問題之前，我們首先得對“公益性”有個清晰的概念與認(rèn)知。

　　公益性醫(yī)療服務(wù)并非廉價

　　最為流行的一種糊涂觀念，就是認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該當(dāng)白衣天使，應(yīng)該有奉獻(xiàn)精神。在中國人的觀念中，白衣天使都應(yīng)該受窮。與此流行觀念相關(guān)，很多人認(rèn)為，公益性的醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)該廉價，而所謂“公立醫(yī)院的公益性”就意味著公立醫(yī)院應(yīng)該成為廉價的醫(yī)院。

　　所有人又都知道一味地廉價下去，必然會損傷年輕人進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的積極性，因此也都知道談公益性不言利終究是不行的，于是所謂“政府補(bǔ)償”的說法就應(yīng)運(yùn)而生了。簡言之，為了維持“廉價而具有公益性”的服務(wù)，政府就應(yīng)該出錢養(yǎng)人。至于說養(yǎng)了這么多人，他們到底會不會好好為人民服務(wù)，政府也可以進(jìn)行“績效評估”，根據(jù)績效來決定對公立醫(yī)院的補(bǔ)償水平。這些主張，用老百姓能聽懂的語言來說，無非就是評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金。

　　這些主張和理念，中國人再熟悉不過了。在30多年前，中國無論是生產(chǎn)糧食、杯子還是提供醫(yī)療服務(wù)，都是基于這些理念建立了一整套制度和組織體系。這一體系的名字叫做“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”。結(jié)果眾所周知，政府當(dāng)然有能力評出勞模，選出先進(jìn)，發(fā)出獎金，但國民經(jīng)濟(jì)到了崩潰的邊緣。就生產(chǎn)糧食而言，要評出勞模、選出先進(jìn)，按照“績效”發(fā)出獎金，理應(yīng)比醫(yī)療服務(wù)更加容易，更加可行，也更能產(chǎn)生具有“公益性”的效果。但眾所周知，在舊的體制下，糧食供不應(yīng)求，生產(chǎn)者竟然在計(jì)劃管理者如此殫精竭慮對大家的表現(xiàn)（即現(xiàn)在時髦的“績效”）進(jìn)行各種精心考核的情況下還是沒有生產(chǎn)的積極性。于是，自1978年以來，中國人民在鄧小平的領(lǐng)導(dǎo)下，逐步放棄了“評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金”的游戲，走向了市場經(jīng)濟(jì)。從此，糧食再也沒有短缺。

　　“公益性”這種好話誰都會說，但是公益性的具體目標(biāo)是什么，究竟采用何種制度和組織安排去實(shí)現(xiàn)你自己設(shè)定的目標(biāo)，這才是最為關(guān)鍵的。按照某些人的主張，要實(shí)現(xiàn)“公益性”，國家就應(yīng)該什么都管，就醫(yī)療領(lǐng)域而言，國家應(yīng)該對規(guī)劃、籌資、補(bǔ)償（或支付）、服務(wù)提供、運(yùn)營管理、質(zhì)量保證、績效評估等進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理。國家儼然成為法力無邊的觀世音了。然而，在實(shí)踐中，基于這一主張和理念所形成的某些醫(yī)改政策，要么沒有必要，要么不可實(shí)施，要么不可持續(xù)，因?yàn)檫@些政策正如計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的體制和政策一樣，只不過“看起來很美”，但卻極大地挫傷了廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性，最終讓廣大老百姓感受不到實(shí)實(shí)在在的好處，令“公益性”蕩然無存。

　　公益性的具體目標(biāo)是什么呢？需要說明的是，我關(guān)心的是整個醫(yī)療事業(yè)的公益性，而不是所謂“公立醫(yī)院的公益性”。

　　“醫(yī)療事業(yè)的公益性”，就是指基本醫(yī)療服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性和可及性。“基本醫(yī)療服務(wù)”，就是在一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的條件下公立醫(yī)療保險（或基本醫(yī)療保障體系）所能保障的醫(yī)療服務(wù)：“可負(fù)擔(dān)性”，就是指城鄉(xiāng)居民不會因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難而無法接受基本醫(yī)療服務(wù)，也就是要解決“看病貴”的問題：“可及性”，就是指城鄉(xiāng)居民基本上能就近尋求基本醫(yī)療服務(wù)，也就是要緩解“看病難”的問題。

　　“看得起病”關(guān)鍵在完善醫(yī)保

　　要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的公益性，只要修好五條大道，就可到達(dá)終點(diǎn)。

　　第一大道：走向全民醫(yī)保，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問題。

　　努力的明確目標(biāo)有三個：拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數(shù)老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫(yī)療保險；提高公立醫(yī)療保險支付水平，爭取達(dá)到醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的70%以上；醫(yī)保機(jī)構(gòu)提高管理水平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價比高的服務(wù)路線。

　　要讓老百姓看得起病，關(guān)鍵不在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)都便宜，而是要完善醫(yī)保體系。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵在于政府出錢幫老百姓參保�，F(xiàn)在，全民醫(yī)保已經(jīng)走上了正軌，對此就無須贅言了。今后的任務(wù)是不斷完善醫(yī)保制度的細(xì)節(jié)，改善醫(yī)療保障的服務(wù)。

　　第二大道：降低藥費(fèi)，讓百姓看病吃藥更可負(fù)擔(dān)，使醫(yī)保基金的支付更可持續(xù)。

　　同樣有三個問題需要解決：讓所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各省藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價作為銷售最高限價。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)目錄的范圍內(nèi)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，自主采購。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品加成率，只要最終銷售價格不超過中標(biāo)價即可。

　　公立醫(yī)院的藥價虛高是一個普遍的現(xiàn)象。同一家公司的藥品，公立醫(yī)院的進(jìn)貨價大多遠(yuǎn)比市場批發(fā)價高。政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價15%，其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫(yī)�；�金帶來好處。但是，通向地獄的道路往往是由看起來極為漂亮的地磚鋪就。這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低。

　　如果不解決這一問題，即便落實(shí)了全民醫(yī)保，醫(yī)�；�金也會不堪公立醫(yī)院藥價虛高的重負(fù)，全民醫(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實(shí)。要遏制公立醫(yī)院的藥價虛高，其實(shí)很簡單。上述這套政策組合目前在極少數(shù)地方進(jìn)行探索，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎，效果良好，但其重要性尚未得到充分的認(rèn)識。這一政策組合有如下五點(diǎn)好處：

　　藥品價格普降：納入各省集中招標(biāo)的每一種藥品，其銷售價格均普降至少13%.（現(xiàn)在的藥價是在中標(biāo)價基礎(chǔ)上加價15%.）

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入；眾所周知，很多藥品的市場批發(fā)價與中標(biāo)價之間存在很大的價差。

　　商業(yè)賄賂不治而愈：藥品購銷差額是屬于所有員工的收入；如果負(fù)責(zé)藥品采購的工作人員不認(rèn)真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。

　　遍行神州：不需要財(cái)政出一分錢，因此可在一夜間在全國各地推行。

　　促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革：注重藥品性價比的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將積極參與藥品集中招標(biāo)，并主動擠干藥品流通領(lǐng)域的“水分”。

　　政府購買服務(wù)尚未邁開大步

　　第三大道：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展，增加醫(yī)療服務(wù)有效供給，切實(shí)緩解“看病難”。

　　這條大道有六個突破口：打破阻礙社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的種種“玻璃門”，落實(shí)辦醫(yī)多樣化；切實(shí)落實(shí)“政事分開、管辦分開”的原則，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫離上下級關(guān)系，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化；切實(shí)完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，讓利益相關(guān)者（尤其是醫(yī)務(wù)人員的代表和公眾代表）進(jìn)入理事會和監(jiān)事會；建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人制度，在必要的情況下組建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，代表政府扮演出資人的角色；探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性；探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會問責(zé)制，明確理事與監(jiān)事對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的監(jiān)督職責(zé)，并且在管理層出現(xiàn)不端行為（尤其是腐敗行為）時的辭職規(guī)范。

　　醫(yī)療服務(wù)供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決，公益性就無從談起。“政事分開、管辦分開”的原則，已經(jīng)載入黨的十七大報告，并且在國家醫(yī)改方案文件多次得到重申，但在各地的改革實(shí)踐中卻沒有得到切實(shí)的落實(shí)。其根本原因，在于衛(wèi)生行政部門對“管辦分開”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和理解。新醫(yī)改的原則不落實(shí)，民營和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

　　第四大道：公共財(cái)政為全社會購買公益性服務(wù)，建立政府增進(jìn)公益性的新機(jī)制。

　　這條大道有五個路標(biāo)：建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制，對各種類型的購買對象設(shè)定一視同仁的游戲規(guī)則；面向個人的公共衛(wèi)生服務(wù)，例如計(jì)劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（例如各類篩查），可以發(fā)放代金券，讓受益者自主選擇服務(wù)提供者；原有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)費(fèi)沒有必要增加，即沒有必要“養(yǎng)人”；可以“養(yǎng)事”，但專項(xiàng)基金的配置應(yīng)堅(jiān)持競爭性和開放性；保持政府購買服務(wù)的公開透明性

　　各地在政府購買服務(wù)的新機(jī)制建設(shè)上，尚沒有邁開大步。關(guān)鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛(wèi)生行政體系內(nèi)部運(yùn)用行政力量來管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)。“建機(jī)制”的落實(shí)，需要全新的公共管理理念，例如公共財(cái)政補(bǔ)貼的對象不應(yīng)該限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而應(yīng)該擴(kuò)大到能滿足政府設(shè)定的公益性目標(biāo)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第五大道：推動全員勞動合同制，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇和工作積極性。

　　有五個問題亟待破解：切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人自主權(quán)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性人事編制管理；推動全員勞動合同制，在管理人員和業(yè)務(wù)骨干中通過聘任合同來探索年薪制；通過勞動合同制的實(shí)施，推動醫(yī)師的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自由流動；采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩(wěn)步推動行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機(jī)構(gòu)人力資源管理的轉(zhuǎn)型；政府（通過現(xiàn)有的老干部管理機(jī)構(gòu)）全盤接管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離任何行政關(guān)系，充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會化。

　　如果不能有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都證明，以行政機(jī)構(gòu)的人事制度（或“準(zhǔn)公務(wù)員制度”）來管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，是不可能取得成功的。要調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動力市場機(jī)制和人力資源管理的理念和制度，讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者，讓院長成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實(shí)推行了全員勞動合同制并充分實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社會化，所有類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在一個公平的環(huán)境中開展公平的競爭。