告別醫(yī)生們的涂鴉

　　某天，一位朋友由于腰部不適去醫(yī)院看病，回來后將門診病歷本上的記錄掃描下來Email給了我，讓我?guī)兔�看一下上面到底寫了些什么。我�?duì)著屏幕瞇起眼端詳了半個(gè)小時(shí)，只能看懂片言只字，處方記錄里面一半內(nèi)容看不清楚，簽名更是龍飛鳳舞不知所云。又請(qǐng)?jiān)�是�?nèi)科醫(yī)生的老婆一起看，還是沒有多大進(jìn)展，只好悻悻地回信：我看不懂，你還是回去問寫這幅字的那位大夫吧……

　　這種事情已經(jīng)發(fā)生過很多次了。醫(yī)生們字跡之潦草早已飽受詬病，甚至變得見怪不怪。以至于老百姓哪天碰到一位規(guī)規(guī)矩矩寫字的大夫，反倒覺得成了稀罕，沒準(zhǔn)還認(rèn)為這是新來的醫(yī)生或是資歷淺的醫(yī)生。只要是醫(yī)生們手寫的醫(yī)療記錄，仿佛總有很多人抱怨如“鬼畫符”、“天書”一般“看不懂”，無論中醫(yī)西醫(yī)皆是如此。有趣的是，這種障礙在醫(yī)生和醫(yī)生之間、醫(yī)生和藥師之間卻仿佛沒有那么大。當(dāng)患者拿著龍飛鳳舞的處方到藥房或售藥處取藥時(shí)，藥師們一般可以毫不費(fèi)力地辨認(rèn)出這些藥名并交付患者。于是疑慮產(chǎn)生了：這些涂鴉是不是醫(yī)生和專業(yè)人員之間約定俗成的“暗號(hào)”，用來防止患者在其他地方領(lǐng)藥或治療？在當(dāng)下中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，懷疑醫(yī)師潦草的字跡隱藏著逐利沖動(dòng)的這種想法并不奇怪。

　　然而上面的猜測(cè)卻并非事實(shí)。實(shí)際上，醫(yī)師們字跡潦草并非我國(guó)獨(dú)有，幾乎全世界的患者對(duì)醫(yī)生們?cè)愀獾臅�法都頗有微詞，很多醫(yī)療差錯(cuò)直接緣于醫(yī)師們潦草的字跡。據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告，每年全美由于醫(yī)療差錯(cuò)死亡的人數(shù)，超過了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人數(shù)；醫(yī)療差錯(cuò)中用藥錯(cuò)誤排在所有錯(cuò)誤發(fā)生率的第四位，用藥錯(cuò)誤中最主要的原因就是處方錯(cuò)誤，而醫(yī)生們潦草的字跡是造成處方錯(cuò)誤的重要原因之一。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)曾在7年內(nèi)頒布3條政策以敦促醫(yī)生們“改進(jìn)潦草的處方筆跡”。2000年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）曾報(bào)道了一樁官司：美國(guó)一名醫(yī)生為心絞痛患者開具了“硝酸異山梨酯20mg，每6小時(shí)一次口服（Isordil，20mg，Q6h）”的處方，然而由于字體過于飄逸，藥師將Isordil誤認(rèn)作Plendil（波依定，降壓藥），導(dǎo)致患者過量服用后心臟病發(fā)作，數(shù)日后死亡。最終法院認(rèn)定處方醫(yī)師和藥師負(fù)同等責(zé)任，各賠償患者親屬225000美元，真可謂4個(gè)字母引發(fā)的悲劇。？

　　如此看來，全世界醫(yī)生們似乎都有同一種“把字寫不清楚”的傾向。莫非從事醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的人們都同時(shí)中了邪？來自美國(guó)和英國(guó)的兩位學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了專門研究。他們選取了209名衛(wèi)生服務(wù)人員作為研究對(duì)象，其中包含82名醫(yī)生。給他們10秒時(shí)間寫下一句話：“Quality Improvement is the best thing since sliced bread”，然后進(jìn)行筆跡鑒定和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。最后結(jié)論是醫(yī)生們的筆跡并不比非醫(yī)生更加潦草。實(shí)驗(yàn)中之所以選擇在短時(shí)間內(nèi)寫下句子，為的是一定程度上模仿醫(yī)療工作時(shí)的情況。兩位學(xué)者在解釋為什么在公眾觀念里“醫(yī)生的字跡要比其他職業(yè)的人更加潦草”時(shí)提出了他們的看法：這也許是由于醫(yī)生的字跡潦草可能意味著個(gè)人健康的高風(fēng)險(xiǎn)，由于公眾對(duì)自身健康情況的高度關(guān)注，因此對(duì)此類文件的準(zhǔn)確性和可辨識(shí)性較其他專業(yè)文件有著更高期待。一旦發(fā)現(xiàn)字跡無法辨識(shí)，就會(huì)對(duì)該字跡產(chǎn)生“壞的”或“潦草的”評(píng)價(jià)。這篇論文發(fā)表在1996年BMJ上。

　　在中國(guó)，由于醫(yī)療資源配置不夠合理，很多醫(yī)院門診人滿為患。醫(yī)生在日常工作中所面臨的時(shí)間壓力往往比前面描述的“10秒內(nèi)寫下一句話”更為嚴(yán)苛。無論是門診還是住院，醫(yī)生們要完成的文字工作都是連篇累牘，且大部分為具有某種套路特征的專有名詞的集合。這些專有名詞在被反復(fù)書寫之后，字形筆畫便難免會(huì)向“神似”的境界邁進(jìn)。在內(nèi)科，由于疾病診治對(duì)病史和檢查的記錄要求相對(duì)更高，故而字跡較為清楚；而在外科，對(duì)病情討論分析的要求較內(nèi)科為低，多數(shù)治療以手術(shù)為主，因此字跡更加潦草。國(guó)外情況類似：一個(gè)來自西班牙的研究報(bào)告中，118份病案里有18份字跡難以辨認(rèn)，意義模糊，其中外科病案就有16份，內(nèi)科僅有2份。

　　由于醫(yī)生書寫的醫(yī)療文件包含大量專有名詞和藥物名稱，其中夾雜著英文、英文縮寫甚至拉丁文，還有許多中文簡(jiǎn)稱，因此非醫(yī)療業(yè)內(nèi)人士閱讀時(shí)難免感覺如墜五里霧中。即便是同行，閱讀非本專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療文件時(shí)也會(huì)遇到困難，特別是趕上那些筆法飄逸的如本文開頭的那種情況，就只能望紙興嘆了。而對(duì)藥師而言，面對(duì)醫(yī)生們每天的處方，久而久之對(duì)筆跡的判別力會(huì)越來越高，因此并不難辨識(shí)藥物品名。不過饒是如此，還是難免發(fā)生美國(guó)那樣的悲劇。對(duì)醫(yī)生自身而言，書法糟糕也不是什么好事：首先容易造成醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)療差錯(cuò)一旦發(fā)生，后果往往比較嚴(yán)重，害人害己；其次糟糕的筆跡也會(huì)給醫(yī)生們的臨床研究帶來不便。當(dāng)需要回顧，收集和總結(jié)病例時(shí)，凌亂的字跡僅能提供有限的線索，治療的經(jīng)驗(yàn)不能很好保存是一件非�？上У氖虑椤�

　　筆跡是一種帶有強(qiáng)烈個(gè)人色彩的特征。醫(yī)生和教師一樣，都屬筆跡公開化程度較高的職業(yè)。相對(duì)于教師，醫(yī)生的書寫責(zé)任更大，要求更高，錯(cuò)誤書寫和涂鴉書寫的危害也更大。醫(yī)生雖然整體并無字跡潦草的傾向，但囿于工作環(huán)境、壓力和專業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)生的書寫對(duì)于普通老百姓來說普遍難以辨認(rèn)，當(dāng)然確實(shí)也有部分醫(yī)生慣于龍飛鳳舞，但寫字慘不忍睹的人士其實(shí)各個(gè)行業(yè)都有。消除醫(yī)生涂鴉、特別是處方涂鴉，減少醫(yī)療差錯(cuò)是全世界共同面對(duì)的問題。國(guó)外針對(duì)此已經(jīng)有了不少研究和嘗試。一篇發(fā)表在2003年Am J Manag Care的文章分析了醫(yī)生處方潦草的影響因素，包括患者年齡，性別，居住地，診斷數(shù)目，就診時(shí)間等多個(gè)因素被認(rèn)為與醫(yī)生書寫潦草有相關(guān)性。部分藥物名稱拼寫類似也在一定程度上增加了處方錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)如上情況改進(jìn)就診環(huán)境，改進(jìn)藥物名稱等舉措能夠一定程度地減少處方錯(cuò)誤。當(dāng)然，最直接的方法就是改用電子處方和打印處方。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開展了打印處方，較之過去，患者至少不用再猜測(cè)處方上面那些云山霧罩的字跡了。住院病案的印刷化還在推行當(dāng)中，相信過不了多久住院患者出院時(shí)就能看到整潔的住院記錄了。不過這些并不是所謂的“電子病歷”，只是手寫病歷的印刷化而已。距離電子病歷所需的那種醫(yī)療文件信息化，數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化，還有很長(zhǎng)的路要走。醫(yī)生們的涂鴉還會(huì)在小范圍內(nèi)存在下去。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　1 Donald M Berwick， David E Winickoff . The truth about doctors‘ handwriting： a prospective study. BMJ 1996；313：1657-8

　　2 Fred Charatan. Compensation awarded for death after illegible prescription. BMJ 2000；172：80

　　3 Gupta AK， Cooper EA， Feldman SR， et al. Analysis of factors associated with increased pre scription illegibility： results from the National Ambulatory Medical Care Survey， 1990-1998. Am J Manag Care. 2003；9（8）：548-52

　　4 Laura Calligaris， Angela Panzera， Luca Arnoldo， et al. Errors and omissions in hospital prescriptions： a survey of prescription writing in a hospital. BMC Clinical Pharmacology 2009， 9：548-552

　　5 F Javier Rodr？′guez-Vera， Y Mar？′n， A Sa′ nchez， et al. Illegible handwriting in medical records. J R Soc Med. 2003 Jan；96（1）：545-546