《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2010年最具影響力的10篇報(bào)道

　　編者按：根據(jù)美國科技信息所（ISI）的統(tǒng)計(jì)，2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的影響因子為47.05，位居主要醫(yī)學(xué)研究期刊的榜首。該雜志每年都會(huì)刊登數(shù)百篇以臨床醫(yī)學(xué)為主的研究論文，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展有重要影響。2010年年底，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》編輯部評(píng)選出了10篇“年度最具影響力的報(bào)道”，這些研究涉及腫瘤學(xué)（3篇）、血管外科（2篇）、感染（2篇）、急救醫(yī)學(xué)（1篇）、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（1篇）以及呼吸科（1篇）等5個(gè)領(lǐng)域，引起了醫(yī)學(xué)界乃至社會(huì)的廣泛關(guān)注。在此我們與讀者共同回顧這些具有重要臨床意義的10項(xiàng)研究（以刊出時(shí)間順序列出）。

　　1 多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較

　　比利時(shí)埃拉斯姆大學(xué)醫(yī)院丹尼爾。德巴克爾等SOAPⅡ研究者進(jìn)行的這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在1679例休克病人中，作為恢復(fù)和維持血壓的一線療法，使用20 μg/（kg體重。分）多巴胺（n=858）與使用0.19 μg/（kg體重。分）去甲腎上腺素（n=821）相比，28天時(shí)的病人死亡率無顯著差異。但多巴胺組病人的心律失常事件比去甲腎上腺素組的病人多（207起對(duì)102起，P<0.001）。此外亞組分析顯示，多巴胺與心源性休克病人中的28天死亡率相關(guān)，但在感染性休克或低血容量性休克病人中無這種相關(guān)性。盡管兩組病人的死亡率沒有顯著差異，但多巴胺與不良事件較多相關(guān)。

　�。∟ Engl J Med 2010； 362：779-89.March 4， 2010）

　　2. 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開腹修復(fù)術(shù)的比較

　　目前有關(guān)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開腹修復(fù)術(shù)相比的患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)很少。英國腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)（EVAR）試驗(yàn)研究者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（n=626）與開腹修復(fù)術(shù)（n=626）患者的30天手術(shù)死亡率分別為1.8%和4.3%（P=0.02）。至隨訪結(jié)束時(shí)，兩組在任何原因所致死亡率方面無顯著差異。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組的移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預(yù)率較高，而且在隨機(jī)分組后長(zhǎng)達(dá)8年的時(shí)間里都有新并發(fā)癥發(fā)生，并因此產(chǎn)生了較高的總體費(fèi)用。

　�。∟ Engl J Med 2010； 362：1863-71. May 20， 2010）

　　3. 去勢(shì)治療失敗前列腺癌的Sipuleucel-T免疫治療

　　有證據(jù)顯示，sipuleucel-T免疫治療可降低去勢(shì)治療失敗轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的死亡危險(xiǎn)。為此美國哈佛醫(yī)學(xué)院達(dá)納—法伯癌癥研究所菲利普。W.坎托夫等IMPACT研究組成員進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比， sipuleucel-T組的死亡危險(xiǎn)相對(duì)下降了22%（P=0.03），這種下降代表患者的中位生存期延長(zhǎng)了4.1個(gè)月（25.8個(gè)月對(duì)21.7個(gè)月）。Sipuleucel-T組與安慰劑組的36個(gè)月生存概率分別為31.7%和23.0%.兩組至客觀性疾病進(jìn)展的時(shí)間相似。但sipuleucel-T組比安慰劑組更常報(bào)告包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛在內(nèi)的不良事件。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：411-22. July 29， 2010）

　　4. 單純胸部按壓CPR與人工呼吸CPR的比較

　　心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)，由非專業(yè)人員實(shí)施人工呼吸的作用還不確定。美國西雅圖和金縣公共衛(wèi)生署急救醫(yī)療服務(wù)部托馬斯。D.雷等進(jìn)行了一項(xiàng)由調(diào)度員指導(dǎo)旁觀者施行CPR的多中心、隨機(jī)試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在院外發(fā)生心臟停博的1941例病人中，接受單純胸部按壓組（n=981）與接受胸部按壓加人工呼吸組，在生存至出院的病人比率方面無顯著差異（12.5%對(duì)11.0%）。兩組在次要轉(zhuǎn)歸（生存且神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸良好）發(fā)生率方面也沒有顯著差異（14.4%對(duì)11.5%）。事先規(guī)定的亞組分析顯示，在發(fā)生心因性停博組（15.5%對(duì)12.3%）和有可電擊復(fù)律節(jié)律組（31.9%對(duì)25.7%）中，接受單純胸部按壓者中生存至出院的病人比率，有高于接受胸部按壓加人工呼吸者的趨勢(shì)。總體上，調(diào)度員指導(dǎo)旁觀者施行單純胸部按壓不能提高病人的生存率，但在主要臨床亞組中有轉(zhuǎn)歸較好的趨勢(shì)。該結(jié)果支持由非醫(yī)務(wù)人員施行側(cè)重胸部按壓而弱化人工呼吸作用的CPR策略。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：423-33. July 29， 2010）

　　5. 抑制轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中突變、活化的BRAF

　　美國賓夕法尼亞大學(xué)艾布拉姆森癌癥中心的基思。T.弗萊厄蒂等進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，在劑量遞增隊(duì)列中，在16例腫瘤攜帶V600E BRAF突變和正在接受PLX4032（一種可口服的突變BRAF抑制劑）≥240 mg（每日2次）治療的黑色素瘤病人中，10例部分緩解，1例完全緩解。在擴(kuò)展隊(duì)列的32例攜帶BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人中（Ⅱ期劑量為960 mg每日2次，當(dāng)出現(xiàn)2或3級(jí)皮疹、乏力和關(guān)節(jié)痛時(shí)不再加量），24例部分緩解，2例完全緩解。所有病人中的估計(jì)無進(jìn)展生存期中位數(shù)超過了7個(gè)月。對(duì)于腫瘤攜帶V600E BRAF突變的病人，采用PLX4032治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，可使大部分病人的腫瘤完全或部分消退。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：809-19. August 26， 2010）

　　6. 結(jié)核病和利福平耐藥的快速分子檢測(cè)

　　日內(nèi)瓦創(chuàng)新診斷學(xué)基金會(huì)的研究者對(duì)Xpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌（MTB）和利福平（RIF）耐藥性的自動(dòng)分子學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，在培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者中，1次直接MTB/RIF試驗(yàn)在涂片陽性者和涂片陰性者中的檢出率分別為98.2%和72.5%.該試驗(yàn)在沒有結(jié)核病患者中的特異性為99.2%.在涂片陰性、培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者中，加做第2次和第3次MTB/RIF試驗(yàn)，可使敏感性分別提高12.6和5.1個(gè)百分點(diǎn)，并使總敏感性增至90.2%.與藥敏表型檢測(cè)相比，MTB/RIF試驗(yàn)在有利福平耐藥菌和敏感菌感染者中的檢出率分別為97.6%和98.1%.MTB/RIF試驗(yàn)可在不足2小時(shí)的時(shí)間里，在親自動(dòng)手時(shí)間很少的情況下，直接通過未處理的痰，敏感地檢出結(jié)核病和利福平耐藥。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1005-15.September 9， 2010）

　　7. 神經(jīng)肌肉阻滯劑在早期急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

　　法國勞倫特。帕帕齊安等在有早期嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人中，評(píng)估了神經(jīng)肌肉阻滯劑苯磺順阿曲庫胺治療2天后的臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，苯磺順阿曲庫胺組患者90天的死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.68（P=0.04）。治療組與安慰劑組的粗算90天死亡率分別為31.6%和40.7%（P=0.08）。兩組28天時(shí)的死亡率分別為23.7%和33.3%（P=0.05）。兩組在重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性輕癱發(fā)生率方面無顯著差異。中度ARDS病人早期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善經(jīng)校正的90天生存率，延長(zhǎng)呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間，而且并不加重肌無力。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：1107-16.September 16， 2010）

　　8. 篩查性乳房X線照相術(shù)對(duì)挪威乳腺癌死亡率的影響

　　量化篩查性乳房X線照相術(shù)對(duì)乳腺癌死亡率的影響，所面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)是需要提供有效的對(duì)照組。挪威癌癥登記處梅特。卡拉格爾等的研究對(duì)40075例乳腺癌女性患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。這些患者被分為4組：1996年至2005年居住在實(shí)施（篩查組）或不實(shí)施篩查（非篩查組）縣的兩個(gè)當(dāng)前組，以及1986年至1995年與當(dāng)前兩組相匹配的兩個(gè)歷史對(duì)照組。結(jié)果顯示，當(dāng)前篩查組與歷史對(duì)照篩查組相比，死亡率降低了7.2例/10萬人—年（率比為0.72），當(dāng)前非篩查組與歷史對(duì)照非篩查組相比，死亡率降低了4.8例/10萬人—年（率比為0.82）（兩項(xiàng)比較P<0.001）。篩查組的死亡率相對(duì)下降了10%.當(dāng)前組與歷史對(duì)照組間單純歸因于篩查的死亡率降幅差為2.4例/10萬人—年。篩查性乳房X線照相術(shù)的可獲得性與乳腺癌所致死亡率降低相關(guān)，但其本身僅能解釋死亡減少總例數(shù)的約三分之一。

　�。∟ Engl J Med 2010； 363：1203-10.September 23， 2010）

　　9. 在不能經(jīng)受手術(shù)的病人中用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)治療主動(dòng)脈狹窄　　

    馬丁·B.萊昂等PARTNER試驗(yàn)研究者在患有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄但不能接受手術(shù)的病人中進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果顯示，1年時(shí)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）組的全因死亡率為30.7%，標(biāo)準(zhǔn)治療（包括球囊主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）組為50.7%（TAVI組的風(fēng)險(xiǎn)比為0.55，P<0.001）。兩組復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡或再次住院）的發(fā)生率分別為42.5%和71.6%（風(fēng)險(xiǎn)比為0.46，P<0.001）。在1年時(shí)生存的病人中，TAVI組的心臟癥狀發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（25.1%對(duì)58.0%，P<0.001）。此外， TAVI與30天時(shí)嚴(yán)重卒中和嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生率較高相關(guān)。上述結(jié)果表明，盡管接受TAVI者中的嚴(yán)重卒中和嚴(yán)重血管事件發(fā)生率較高，但TAVI可顯著降低這些病人的全因死亡率、復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率和心臟癥狀發(fā)生率。

　　（N Engl J Med 2010； 363：1597-1607. October 21， 2010）

　　10. 在男性同性性行為者中HIV預(yù)防的暴露前化學(xué)預(yù)防

　　在暴露前進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒化學(xué)預(yù)防，是預(yù)防人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的一種有前景的方法。羅伯特。M.格蘭特等iPrEx研究者為此進(jìn)行的這項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，在2499例與男性發(fā)生性關(guān)系且HIV血清陰性的男性或變性女性中，隨訪期間，恩曲他濱和富馬酸替諾福韋酯（FTC-TDF）聯(lián)合治療組和安慰劑組分別有36 例和64 例發(fā)生HIV感染，表明FTC-TDF治療可使HIV感染發(fā)生率降低44%（P=0.005）。在FTC-TDF 組，血清陰性受試者中的研究藥物檢出率為51%，以及在HIV 感染者中為9% （P<0.001）。在治療的最初4 周里，F(xiàn)TC-TDF 組比安慰劑組更頻繁地報(bào)告惡心 （P<0.001）。兩組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相似（P=0.57）�？诜﨔TC-TDF 為預(yù)防獲得性HIV 感染提供了保護(hù)作用�？蓹z測(cè)到的血液藥物水平與預(yù)防效果強(qiáng)相關(guān)。

　　（N Engl J Med 2010； 363：2587-99.December 30， 2010）