【提問】慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療？

【回答】學(xué)員baichen，您好！您的問題答復(fù)如下：

這個(gè)內(nèi)容非常多，我們盡量精簡(jiǎn)一下：

慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)：

腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，腎功能喪失75％以下時(shí)仍能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎衰竭患者早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球?yàn)V過率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜間尿量增多、尿滲透壓降低等尿濃縮、稀釋功能障礙的表現(xiàn)。大多數(shù)患者常常由于某些應(yīng)激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。

（一）胃腸道食欲減退和晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥晚期，因唾液中的尿素被分解成為氨，而呼出氣體中有尿味和金屬味。

（二）心血管系統(tǒng)慢性腎衰竭患者常常合并心血管并發(fā)癥。慢性腎臟病患者的白蛋白尿和腎功能不全是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.高血壓和左心室肥大

高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥。約95％的慢性腎臟病患者進(jìn)展到終末期腎衰竭時(shí)合并高血壓，高血壓的主要原因是水鈉潴留、細(xì)胞外液增加引起的容量負(fù)荷過重，腎素升高、交感神經(jīng)反射增強(qiáng)、N0產(chǎn)生減少和內(nèi)皮素分泌增加所致的內(nèi)皮細(xì)胞功能異常也參與其發(fā)生。慢性腎衰竭合并的高血壓需積極治療，否則比原發(fā)性高血壓更可能發(fā)展成為惡性高血壓。

許多慢性腎臟疾病患者合并左心室肥厚或擴(kuò)張型心肌病，是慢性腎衰竭患者最危險(xiǎn)的心血管并發(fā)癥，是最常見的死亡病因。其發(fā)生與患者長(zhǎng)期高血壓和容量負(fù)荷過重有關(guān)，此外貧血也是左心室肥厚發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而動(dòng)一靜脈吻合術(shù)（準(zhǔn)備透析或正在透析時(shí)使用的血管通路）引起的心輸出量增加，也加重了左心室負(fù)擔(dān)。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病

3.充血性心力衰竭

是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要與水鈉潴留有關(guān)，高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂以及心肌缺氧、心肌病變和心肌鈣化也參與了充血性心力衰竭的發(fā)生。

4.心包炎

（三）血液系統(tǒng)

1.貧血

2.出血傾向

（四）呼吸系統(tǒng)

慢性腎衰竭患者即使是在沒有容量負(fù)荷的條件下也可發(fā)生肺充血和水腫，此時(shí)心臟和肺毛細(xì)血管楔壓正?；蛘咻p度升高，X線以雙側(cè)肺門毛細(xì)血管周圍充血形成的"蝶翼"樣改變?yōu)樘卣?，稱之為"尿毒癥肺"。

約15％一20％患者可發(fā)生尿毒癥性胸膜炎。單側(cè)、雙側(cè)均可發(fā)生，早期為隨呼吸加重的胸前區(qū)疼痛和胸膜摩擦音，進(jìn)而表現(xiàn)為漏出性或血性胸腔積液。晚期尿毒癥患者伴隨鈣、磷代謝障礙可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移性鈣化，臨床表現(xiàn)為肺功能減退。

（五）神經(jīng)肌肉改變

發(fā)生與尿毒癥毒素、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、藥物及精神刺激等有關(guān)，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（尿毒癥性腦病）和周圍神經(jīng)病變。尿毒癥性腦病早期表現(xiàn)為注意力不集中、嗜睡、失眠；隨后發(fā)生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動(dòng)或痙攣等神經(jīng)肌肉興奮癥狀，晚期表現(xiàn)為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯(cuò)亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢(shì)之能力、出現(xiàn)肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈病，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、木僵和昏迷。周圍神經(jīng)中感覺神經(jīng)受累早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢早于上肢，肢體遠(yuǎn)端早于近端。臨床以下肢和足部難以形容的感覺不適，須不斷地運(yùn)動(dòng)腿為特征的"不寧腿綜合征"較為常見。

（六）皮膚表現(xiàn)

瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，其發(fā)生原因部分是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和皮下組織鈣化所致。晚期尿毒癥患者由于血中尿素含量高，揮發(fā)后在皮膚表面形成白色粉末結(jié)晶，稱之為"尿素霜"。

（七）骨骼系統(tǒng)慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。臨床上盡管只有10％的慢性腎衰竭患者在透析前出現(xiàn)骨病癥狀，但應(yīng)用放射線和骨組織活檢則35％和90％的患者可發(fā)現(xiàn)骨骼異常。

1.高轉(zhuǎn)化性骨病

2.低轉(zhuǎn)化性骨病

早期表現(xiàn)為骨軟化癥，骨軟化癥的發(fā)生除維生素D的缺乏所致外，與鋁中毒的關(guān)系更為密切。鋁在骨的沉積影響了礦物質(zhì)的沉積。鋁主要來源于含鋁的磷螯合劑及透析液。

再生不良性腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良見于沒有鋁沉積的患者。臨床特點(diǎn)是PTH水平相對(duì)較低。無力性骨病往往是對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療過度的結(jié)果。發(fā)生的原因是由于在腹膜透析時(shí)使用了超過生理劑量的鈣，或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了過量的鈣和維生素D，外源性的鈣抑制PTH分泌，導(dǎo)致血漿PTH降低至不足以維持正常骨轉(zhuǎn)化的水平。因此對(duì)尿毒癥患者不應(yīng)該把PTH水平降低到120pg／ml以下。

（八）內(nèi)分泌代謝紊亂

其原因與腎臟對(duì)多肽的降解減少、受體功能缺陷、蛋白結(jié)合能力的改變和內(nèi)分泌反饋調(diào)控的異常有關(guān)。晚期慢性腎衰竭患者經(jīng)常合并甲狀腺功能低下，患者血漿游離甲狀腺素水平正常，但血漿游離三碘甲腺原氨酸水平低下，甲狀腺素與甲狀腺素結(jié)合球蛋白的結(jié)合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘腦一垂體功能紊亂，大多數(shù)女性患者閉經(jīng)（盡管偶爾有月經(jīng)來潮）、不孕；男性患者陽痿、精子缺乏和精子發(fā)育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黃體生成素水平升高，高催乳素血癥多見。腎臟促紅細(xì)胞生成素和活性維生素D的生成減少，但腎素分泌增加。腎臟對(duì)胰島素的清除減少，外周組織特別是肌肉組織的胰島素抵抗而導(dǎo)致糖利用障礙?；颊呖崭寡钦；騼H輕度升高，輕度糖耐量異常，胰島素水平輕到中度升高，對(duì)胰島素的反應(yīng)性低下。

（九）感染

慢性腎衰竭患者常合并淋巴組織萎縮和淋巴細(xì)胞減少，并且由于酸中毒、高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良以及血漿和組織高滲透壓，導(dǎo)致白細(xì)胞功能障礙。從而引起患者對(duì)急性感染反應(yīng)性低下，對(duì)超敏反應(yīng)的反應(yīng)性降低、延遲以及遲發(fā)性免疫功能降低。而腎移植或腎臟疾病中使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑更增加了感染的危險(xiǎn)性。臨床上可表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，并且由于尿毒癥對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，感染時(shí)體溫的升高常不明顯；有時(shí)僅表現(xiàn)為腎功能的急劇減退。感染是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因，應(yīng)積極防治。

（十）代謝性酸中毒

成人每天蛋白代謝將產(chǎn)生lmmol／kg氫離子。腎衰竭患者由于腎小管產(chǎn)氨、泌NH４功能低下，每天尿中酸總排泄量?jī)H30一40mmol；每天有20一40mmol H+不能排出體外而在體內(nèi)潴留。

嚴(yán)重的代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。

（十一）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

1.水鈉平衡

GFR正常時(shí)，每天由腎臟濾過的鈉可達(dá)24000mmol以上，其中99％被腎小管重吸收，1％排出體外。即使GFR降低至正常的l0％，濾過的鈉負(fù)荷仍大大超過了每日所需的鈉排泄量。因此，鈉平衡主要取決于水平衡。

一般情況下，大多數(shù)病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，由于原發(fā)病引起的球一管平衡失調(diào)，機(jī)體鈉、水總量常常輕度增加，但無明顯臨床表現(xiàn)。鈉攝人過多可引起體內(nèi)鈉潴留，但因患者保持正?？矢?，常能防止高鈉血癥的發(fā)生；并且只要水的攝入不超過自由水清除能力，血鈉濃度將保持正常；但當(dāng)腎小管濃縮稀釋功能明顯障礙，加之水?dāng)z人過多，則會(huì)發(fā)生低鈉血癥。容量負(fù)荷的增多可加重高血壓、誘發(fā)肺水腫和充血性心力衰竭。當(dāng)患者原發(fā)病為失鹽性腎病、或因腎外因素（如嘔吐、腹瀉、大量出汗、發(fā)熱）造成體液丟失時(shí)，會(huì)發(fā)生血容量不足。此時(shí)，補(bǔ)水不足可發(fā)生高鈉血癥'（但只要保持正常的渴感，一般可預(yù)防），補(bǔ)水過量可發(fā)生低鈉血癥。血容量不足可使殘余腎功能進(jìn)一步下降，加重尿毒癥癥狀；而血容量恢復(fù)正常后，腎功能常能恢復(fù)到損傷前的水平。

2.鉀平衡

GFR正常時(shí)，腎臟每日濾過的鉀約為700mmol.濾過的鉀大部分在近端腎小管重吸收，尿中排泄鉀主要來源于皮質(zhì)集合管和遠(yuǎn)端腎小管的分泌。慢性腎衰竭患者遠(yuǎn)端腎小管和皮質(zhì)集合管排泄鉀的能力無明顯障礙，發(fā)生高鉀血癥的主要原因：①鉀負(fù)荷增加：鉀攝人的增加、蛋白分解增強(qiáng)、溶血、出血、輸入庫(kù)存血；②細(xì)胞內(nèi)鉀釋出增加或鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)受到抑制：代謝性酸中毒、β一受體阻斷劑；③鉀在遠(yuǎn)端腎小管排泄受到抑制：ACE抑制劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯）和非甾體類抗炎藥（NSAID）；④遠(yuǎn)端腎小管鉀排泄障礙：低腎素、低醛固酮（糖尿病腎病、某些類型的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒）。除非GFR降至loml／min以下，并有明顯的鉀負(fù)荷，否則臨床上明顯的高鉀血癥并不常見。

慢性腎衰竭患者體內(nèi)鉀總含量常常不足，但低鉀血癥并不多見。低鉀血癥的主要原因：①鉀攝入過少；②腎外鉀排除增多：大量出汗和腹瀉等胃腸道失鉀；③腎臟排泄鉀增多：過度利尿以及原發(fā)性腎臟疾?。‵anconi綜合征、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎小管酸中毒以及腎小管一間質(zhì)疾?。?dǎo)致的鉀丟失。

3.鈣平衡

慢性腎衰竭患者因腎臟維生素D3的25羥化障礙、活性維生素D合成減少，小腸鈣吸收減少導(dǎo)致低血鈣，加之腎小管排磷減少，磷酸鈣沉積于軟組織增多，進(jìn)一步造成血鈣（總鈣和游離鈣）的下降。慢性腎衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩蓋了低鈣引起的神經(jīng)肌肉癥狀，一般很少出現(xiàn)低鈣癥狀（注意，是沒有低鈣癥狀，但患者血鈣是低的。）；而常常在糾正代謝性酸中毒后發(fā)生手足抽搐等低鈣癥狀。

4.磷平衡

當(dāng)GFR低于20ml／min時(shí)血清磷開始升高，高磷血癥是嚴(yán)重腎衰竭的特征之一。

治療

（一）原發(fā)疾病和加重因素的治療有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)和前提，也是有效延緩腎衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎臟功能的關(guān)鍵。

1.治療原則

按照慢性腎衰竭的不同階段（腎衰竭分期），選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治，營(yíng)養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良，減輕微炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生；而且可有效延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)治療的核心是低蛋白質(zhì)飲食。

（1）熱量攝人：充足的熱量攝入是低蛋白質(zhì)飲食能否發(fā)揮療效的關(guān)鍵。

（2）蛋白質(zhì)攝入：

攝人蛋白質(zhì)的50％應(yīng)為高生物效價(jià)蛋白（蛋、瘦肉、牛奶、魚等）；避免低蛋白飲食帶來的營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）其他營(yíng)養(yǎng)素：脂肪攝入量不超過總熱量的30％，缺少的熱量以碳水化合物補(bǔ)充，對(duì)于糖尿病腎病患者必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。不飽和脂肪酸／飽和脂肪酸應(yīng)2：1，膽固醇攝入量少于300mg／d；磷攝入量限制在800mg/d以下（合并高磷血癥者應(yīng)少于500mg／d）。注意補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素以及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。

2.降壓治療 良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進(jìn)展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分。

—降壓藥物的選擇

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：ACEl和ARB不僅具有：①減少血管緊張素Ⅱ合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)；②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；③抑制激肽酶對(duì)緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。而重要的是ACEl和ARB具有良好的腎臟保護(hù)作用：①改善腎血流動(dòng)力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常；⑤改善脂代謝。此外，ACEl和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。

常用的ACEＩ類藥物：貝那普利、依那普利。ACEl的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細(xì)胞減少；在嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可引起高鉀血癥并加重貧血；在低容量血癥、腎動(dòng)脈狹窄（禁忌癥）時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭。

常用的ARB類藥物：氯沙坦、纈沙坦。

值得注意的是，初期應(yīng)用ACEl和ARB類藥物應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化。用藥后2個(gè)月內(nèi)血清肌酐上升和／或內(nèi)生肌酐清除率下降小于30％，是藥物的藥理作用，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)應(yīng)用；但如果血清肌酐上升和／或內(nèi)生肌酐清除率下降大于50％，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重腎衰竭患者應(yīng)慎用，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者慎用。

2）鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB通過抑制細(xì)胞膜鈣通道而抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對(duì)鹽敏感型及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血，不影響糖、脂質(zhì)及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動(dòng)脈粥樣硬化形成。在腎保護(hù)作用方面：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細(xì)血管內(nèi)壓；②抑制系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生；③調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)；④減少自由基的產(chǎn)生；⑤改善人球小動(dòng)脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。近年研究結(jié)果顯示非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑（地爾硫革、維拉帕米）可改善腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)壓，也具有降低尿蛋白作用。

常用的CCB類藥物：長(zhǎng)效硝苯地平、非洛地平。CCB主要副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，少數(shù)患者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。

3）聯(lián)合藥物治療：慢性腎衰竭時(shí)常常需要2種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)。

ACEl或ARB與CCB聯(lián)合應(yīng)用是臨床上常用組合，具有增強(qiáng)藥物療效，減少副作用的效果；而腎小球?yàn)V過率低于25ml／min時(shí)，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)禁用。

3.治療慢性腎衰竭患者均合并不同程度的貧血，貧血治療的目標(biāo)值為：Hb ll0—120g/L（Hct 33％～36％）。

（1）補(bǔ)充鐵劑。

治療方案：①一般情況下可先選擇口服鐵劑；②如患者口服鐵劑無效或合并胃腸道疾病、不易口服鐵劑時(shí)，可選用靜脈補(bǔ)鐵。

（2）補(bǔ)充葉酸。

4.腎性骨病治療

5.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

有效循環(huán)血量不足可促進(jìn)腎功能惡化，并且尿毒癥患者只有維持每日2L以上尿量，才能有效排泄代謝產(chǎn)物。因此，慢性腎衰竭患者應(yīng)注意液體補(bǔ)充。

6.防治心血管并發(fā)癥有效地控制血壓、糾正貧血和代謝性酸中毒、保持水電解質(zhì)平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上對(duì)出現(xiàn)心力衰竭的患者，可給予血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、芐胺唑啉）以減輕心臟前后負(fù)荷；并給予洋地黃類強(qiáng)心藥物治療，但應(yīng)密切觀察其中毒反應(yīng)。對(duì)于急性肺水腫、充血性心力衰竭的患者，如無明顯透析禁忌證，應(yīng)盡早實(shí)施血液凈化治療。

7.控制感染

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---泌尿系統(tǒng)