2021年臨床助理醫(yī)師考試：糖尿病診斷和分型

2021-05-24 10:23 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2021年臨床助理醫(yī)師考試：糖尿病診斷和分型，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六章　糖尿病

一、概念

糖尿病是由遺傳、自身免疫、環(huán)境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平長(zhǎng)期增高為基本特征的代謝性疾病。由于胰島素相對(duì)和絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂。

二、臨床表現(xiàn)

1.典型表現(xiàn)　“三多一少”即多飲、多食、多尿和體重減輕。常伴有軟弱、乏力、皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯或嚴(yán)重；2型糖尿病起病緩慢，病情相對(duì)較輕。

2.并發(fā)癥的表現(xiàn)　糖尿病患者久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織器官的慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲高血糖狀態(tài)等急性并發(fā)癥。

3.代謝綜合征　是因蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝紊亂所致的病理狀態(tài)，以肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓為突出表現(xiàn)的臨床綜合征?？芍苯哟龠M(jìn)動(dòng)脈硬化性心血管疾病的發(fā)生，同時(shí)增加了2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

三、診斷和分型

1.診斷

（1）血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測(cè)餐后血糖，必要時(shí)應(yīng)做葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT試驗(yàn)）。

（2）目前主張取靜脈血漿，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。

（3）OGTT試驗(yàn)的葡萄糖負(fù)荷量成人為75g，兒童1.75g/kg，總量不超過(guò)75g。服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測(cè)定血糖。

（4）在診斷糖尿病時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性糖尿病的可能。

（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）,或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）可診斷糖尿病。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不主張做第三次OGTT。

2.分型

（1）1型糖尿?。阂蛞葝uβ細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，因此需終身注射胰島素。包括自身免疫性和特發(fā)性兩種亞型。易發(fā)生酮癥酸中毒。

（2）2型糖尿病：以胰島素抵抗和胰島素分泌不足為主。成年人發(fā)病，多見(jiàn)于肥胖者；一般無(wú)須胰島素治療，應(yīng)激狀態(tài)下才易發(fā)生酮癥酸中毒。

（3）其他類型糖尿病和妊娠糖尿病。

四、糖尿病急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）　為最常見(jiàn)的糖尿病急癥，是由脂肪分解增加→產(chǎn)生大量乙酰輔酶A→縮合成大量酮體所致。血中酮體升高并從尿中排出，稱為糖尿病酮癥。酮體又包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，其中乙酰乙酸、β-羥丁酸為酸性代謝產(chǎn)物，易導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒；在此基礎(chǔ)上如合并有意識(shí)障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

（1）誘因：1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向；2型糖尿病常見(jiàn)誘因有：感染（最常見(jiàn)）、胰島素治療不規(guī)范、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲食不當(dāng)、某些藥物（糖皮質(zhì)激素、擬交感藥物）。

（2）臨床表現(xiàn)：早期糖尿病加重。隨病情發(fā)展主要出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1）食欲減退、惡心、嘔吐伴腹痛。

2）Kussmaul呼吸，呼氣中有爛蘋(píng)果味。

3）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水表現(xiàn)：尿量減少，皮膚干燥，眼球下陷，脈搏細(xì)速，血壓下降，四肢厥冷。反射遲鈍或消失，嗜睡、昏迷。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

（4）治療：?jiǎn)渭兺Y根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素劑量，給予輸液至酮癥消失。對(duì)糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即搶救。

2.高滲高血糖狀態(tài)　多見(jiàn)于50～70歲的中、老年人，多數(shù)患者無(wú)糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高，無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。

（1）誘因：應(yīng)激如感染、外傷、手術(shù)、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎病、攝水不足、失水過(guò)多、高糖攝入，某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。

（2）臨床表現(xiàn)

1）脫水及周圍循環(huán)衰竭：起病時(shí)有多尿、多飲，但多食不明顯。嚴(yán)重脫水征，皮膚干燥、眼球凹陷。周圍循環(huán)衰竭時(shí)脈搏快而弱，直立性低血壓。

2）神經(jīng)精神癥狀：不同程度神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、定向障礙、偏盲、幻覺(jué)、上肢拍擊樣粗震顫、抽搐、偏癱、昏迷等。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖明顯增高，通常為33.3～66.6mmol/L，血鈉升高可達(dá)155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕。

（4）治療：治療原則同DKA，但本癥失水比DKA更嚴(yán)重且并發(fā)癥多?？上容斎?.9%氯化鈉溶液1000～2000ml有利于糾正休克，改善腎血流量；如血漿滲透壓仍＞350mmol/L，血鈉＞155mmol/L，可改為低滲的0.45%氯化鈉溶液；但需注意誘發(fā)腦水腫及溶血的可能，血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，改用等滲溶液。胰島素用法同DKA的治療。

五、糖尿病慢性并發(fā)癥

可累及全身各重要器官，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、代謝紊亂程度以及病情控制程度有關(guān)。并發(fā)癥可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為血管病變，分為大血管病變（冠心病、腦血管病和外周血管病等）和微血管病變（糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變）兩種類型。

1.大血管病變　糖尿病人群心血管疾病患病率高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快，多臟器同時(shí)受累較多，預(yù)后差，是2型糖尿病最主要死亡原因。

2.糖尿病腎病　毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要微血管病變之一，是1型糖尿病的主要死亡原因。主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫及高血壓，血清肌酐、尿素氮升高，最終發(fā)生腎衰竭。

3.糖尿病性神經(jīng)病變　以周圍神經(jīng)炎最常見(jiàn)，表現(xiàn)為肢端感覺(jué)異常，后期有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。自主神經(jīng)病變也常見(jiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。

4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變　糖尿病主要微血管病變之一。大部分病人合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是導(dǎo)致失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期，分屬兩大類即早期非增殖型視網(wǎng)膜病變和晚期增殖性視網(wǎng)膜病變。

5.糖尿病足　因糖尿病末梢神經(jīng)病變、微血管病變及細(xì)菌感染所致，可導(dǎo)致血供不足，形成局部潰瘍、壞疽等病變。應(yīng)積極預(yù)防創(chuàng)傷、感染，嚴(yán)格控制血糖，防治末梢神經(jīng)病變，如已形成創(chuàng)面應(yīng)積極營(yíng)造創(chuàng)面修復(fù)微環(huán)境。

6.感染　如皮膚化膿性感染（癤、癰）、真菌感染（足癬、甲癬、體癬、陰道炎）、肺結(jié)核、腎盂腎炎、膽道感染和牙槽膿腫等。

六、綜合防治原則

1.原則　早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療措施個(gè)體化。

2.治療目標(biāo)　保持良好的代謝控制，維持胰島β細(xì)胞功能，使血糖、血脂、血壓和體重等達(dá)到或接近正常水平，延長(zhǎng)糖尿病病人的生命，消除或減輕癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減少死亡率。

3.治療措施　“五架馬車”：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療。

七、口服降血糖藥物治療

1.雙胍類藥物

常用藥物：二甲雙胍。

機(jī)制：抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。對(duì)正常血糖水平個(gè)體無(wú)降血糖作用。

適應(yīng)證：目前指南均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物，因雙胍類藥物有降低體重的趨勢(shì)，尤其適用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。

禁忌證：肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭和接受大手術(shù)等缺氧情況下，偶可誘發(fā)乳酸性酸中毒，應(yīng)慎用。

不良反應(yīng)：最常見(jiàn)副作用為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔金屬味感等。過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚紅斑，蕁麻疹。

2.磺脲類藥物

常用藥物：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。

機(jī)制：促胰島素分泌劑，主要通過(guò)增加胰島素的分泌降低血糖。

適應(yīng)證：經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療未能達(dá)標(biāo)的非肥胖的2型糖尿病患者。

禁忌證：1型糖尿病及2型糖尿病中合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、妊娠、伴有肝腎不全者。

副作用：低血糖。

3.α-葡萄糖苷酶抑制劑

常用藥物：阿卡波糖和伏格列波糖。

機(jī)制：通過(guò)抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α-葡萄糖苷酶（如麥芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶）而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

適應(yīng)證：適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者。

禁忌證：肝功能不正常者慎用。慎用于胃腸功能障礙者，例如消化不良、結(jié)腸炎、慢性腹瀉等。

不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉、腸鳴亢進(jìn)、排氣過(guò)多等胃腸反應(yīng)。

4.噻唑烷二酮類

常用藥物：吡格列酮。

機(jī)制：增強(qiáng)內(nèi)源性胰島素的作用，改善胰島素抵抗，改善脂質(zhì)代謝紊亂。

適應(yīng)證：適用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者。

禁忌證：不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）患者，可能發(fā)生體液潴留，導(dǎo)致心衰加重。

不良反應(yīng)：水腫、體重增加等。

5.格列奈類藥物

常用藥物：瑞格列奈，那格列奈。

機(jī)制：非磺脲類促胰島素分泌劑，通過(guò)刺激胰島素的早期分泌降低餐后血糖，吸收快、起效快、作用時(shí)間短。

常見(jiàn)不良反應(yīng)：低血糖。

6.腸促胰素相關(guān)藥物　腸促胰素是人體腸道分泌的激素，主要為胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），能促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，從而發(fā)揮葡萄糖濃度依賴的降糖作用，目前已開(kāi)發(fā)出兩種基于腸促胰素的降糖藥物應(yīng)用于臨床。①GLP-1類似物：艾塞納肽和利拉魯肽，為針劑，皮下注射；②二基二肽酶-4（DPP-4）抑制劑：西克列汀、維格列汀和沙格列汀。適合用于治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯的患者。

7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑

（1）藥物機(jī)理：促進(jìn)尿糖排泄達(dá)到降低血糖的目的。

（2）不良反應(yīng)：生殖系統(tǒng)感染，罕見(jiàn)酮癥酸中毒。

（3）主要藥物：達(dá)格列凈、卡格列凈及恩格列凈。

八、胰島素治療

1.適應(yīng)證

2.常用的胰島素制劑

（1）按來(lái)源和結(jié)構(gòu)：分人胰島素、胰島素類似物和動(dòng)物源性胰島素（已很少用）。

（2）按作用特點(diǎn)：胰島素分短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素；胰島素類似物分速效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素類似物。

（3）短效胰島素或速效胰島素類似物皮下注射——控制餐后高血糖。短效胰島素靜脈注射——用于搶救DKA。

（4）中效胰島素：控制兩餐飯后高血糖。

（5）長(zhǎng)效胰島素或類似物：提供基礎(chǔ)胰島素，能穩(wěn)定血糖水平。

3.不良反應(yīng)　主要為低血糖，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，與藥物劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)量、進(jìn)食過(guò)少有關(guān)。

九、篩查和預(yù)防

1.糖尿病篩查　是進(jìn)一步做好糖尿病預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，重點(diǎn)篩查高危人群。

2.糖尿病的預(yù)防　提倡自身健康管理和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，自身健康管理需注重合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止肥胖；社區(qū)支持要注重衛(wèi)生教育，保健計(jì)劃。對(duì)2型糖尿病采取三級(jí)預(yù)防策略，一級(jí)是預(yù)防病因，二級(jí)是預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，三級(jí)是預(yù)防并發(fā)癥的加重及降低病死率。

【經(jīng)典例題1】

針對(duì)糖尿病患者的術(shù)前準(zhǔn)備，下列正確的是

A.口服長(zhǎng)效降糖藥者，應(yīng)在術(shù)前1天停藥

B.既往用胰島素者，手術(shù)日晨也需要胰島素

C.既往僅飲食控制病情者，改用胰島素控制

D.禁食患者需要葡萄糖加胰島素維持血糖值較低水平

E.合并酮癥酸中毒者，暫不實(shí)施擇期手術(shù)

【經(jīng)典例題2】

女性，16歲?？诟?、多飲、多尿1周，神志模糊1天。查體：T 36.9℃，P 80次/分，R 26次/分，BP 120/80mmHg，呼吸深，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼氣中有爛蘋(píng)果味，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，病例反射陰性。治療的關(guān)鍵是

A.糾正電解質(zhì)紊亂

B.防治并發(fā)癥

C.大量補(bǔ)液