【提問】經(jīng)抗缺血治療后心臟雜音消失，該患者最可能的可診斷為乳頭肌功能失調(diào)嗎？

【回答】乳頭肌功能失調(diào)是心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，乳頭肌斷裂或乳頭肌功能失調(diào)的發(fā)生率達(dá)50％。左心室乳頭肌因缺血、壞死而引起收縮功能障礙，使二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音。隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失。

若乳頭肌斷裂，則雜音粗糙、響亮，很快出現(xiàn)心功能不全，情況迅速惡化，預(yù)后不佳。這道題題干考的是心肌梗死的并發(fā)癥的診斷。入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，說明心肌梗死引起了二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，約3小時后上述心臟附加音和雜音消失，說明二尖瓣的功能恢復(fù)。綜上所述，出現(xiàn)了乳頭肌功能失調(diào)。在所有的并發(fā)癥里，最常考的就是乳頭肌功能失調(diào)。

心室游離壁破裂，是心臟破裂最常見的一種，90%以上均發(fā)生于左室，常發(fā)位置是左心室前壁或側(cè)壁近心尖處。因為這些區(qū)域是左前降支終末分布區(qū)，供血較差，再加上心尖壁的肌肉較薄弱，在供血終末端，若有大面積壞死，側(cè)支循環(huán)差，則易產(chǎn)生破裂。左室側(cè)壁心肌梗死發(fā)生率雖低，但破裂發(fā)生率卻高，可能因兩組乳頭肌起源于側(cè)壁，從而增加了室壁張力，使破裂發(fā)生率增高。一般左室游離壁的破裂發(fā)生率高于右心室壁的7倍。心房很少發(fā)生破裂，這可能因心臟收縮左心室所承受的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心房之故。破裂部位多在梗塞區(qū)與正常心肌交界的附近，與收縮力的不平衡有關(guān)。心臟破裂若發(fā)生在再梗塞的患者，其破裂往往不在原陳舊部位的梗塞處，而是發(fā)生于急性血栓堵塞的冠狀動脈所供應(yīng)的新的梗塞部位，同一部位再次發(fā)生急性心肌梗死，不易發(fā)生心臟破裂。

急性心室壁膨脹瘤（簡稱室壁瘤），其破口多在室壁瘤處。尸檢發(fā)現(xiàn)，有的心臟破裂并非心肌突然全層破裂，而是先在心內(nèi)膜出現(xiàn)破口，血液從破口流至心肌內(nèi)，形成心肌夾層血腫，然后逐漸穿透心外膜而發(fā)生心包填塞。有的學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)梗塞部位膨出時，心肌內(nèi)的血管在收縮期伸展和破裂，導(dǎo)致血腫形成。心內(nèi)膜的破口較心外膜小。這類患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死后伴有持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的劇烈胸痛，心肌出現(xiàn)夾層血腫，血壓可突然下降，病情驟然惡化。經(jīng)搶救，血壓只可維持在較低水平上，持續(xù)數(shù)小時至10余小時后心臟破裂至心包腔，然后出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。這一臨床過程提示：有的心臟游離壁的破裂是逐漸的，有一段過程，這一過程又稱為亞急性左室游離壁破裂，即急性梗塞區(qū)不完全或逐漸破裂，伴有血液緩慢的或反復(fù)的滲漏至心包腔，逐漸造成心包填塞。

心肌梗死造成的乳頭肌斷裂或功能失調(diào)引致二尖瓣關(guān)閉不全的病例，常伴有心室游離壁心肌梗死，梗死的范圍和受累的心肌厚度頗多差異，可為透壁梗死或梗死病變僅限于心內(nèi)膜下區(qū)，嚴(yán)重者乳頭肌斷裂引起的二尖瓣關(guān)閉不全可與心室間隔穿破、心室游離壁穿破或室壁瘤合并存在。

【追問】乳頭肌斷裂也是有可能的，為什么功能失調(diào)作為首選。

【回答】乳頭肌功能失調(diào)與乳頭肌斷裂的鑒別： 1、發(fā)生頻度 前者常見，后者少見。 2、出現(xiàn)時間 前者常不知不覺發(fā)生，在心絞痛或心梗任何時間發(fā)生，后者急性心肌梗死后1周內(nèi)突然發(fā)生。 3、收縮期雜音的特點 前者①發(fā)生于第一心音之后，雜音常局限于心尖區(qū)。②短暫與心肌缺血程度呈正相關(guān)。③早搏后可減輕，后者與第一心音同時發(fā)生，雜音在心尖區(qū)廣泛，持續(xù)不變，早搏后不變。 4、第一心音，前者70%第一心音響亮，后者柔和。 5、乳頭肌受累 前者前后乳頭肌受累相仿，后者后內(nèi)乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。 6、病程 前者不發(fā)生肺水腫，病情穩(wěn)定，后者突然發(fā)生肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下。7、外科手術(shù) 前者常不需手術(shù)治療，后者主張手術(shù)治療。

【追問】是不是隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失，有這個題干就是區(qū)別乳頭肌功能失調(diào)與乳頭肌斷裂。乳頭肌斷裂是心臟附加音和雜音不會消失，要外科手術(shù)，前者常不需手術(shù)治療，后者主張手術(shù)治療。

【回答】可以這么理解

【追問】乳頭肌斷裂喀喇音是不是永遠(yuǎn)不會消失？

【回答】乳頭肌斷裂也是心肌梗死的并發(fā)癥。但雜音一旦出現(xiàn)，不會3小時后消失，隨著心肌功能的恢復(fù)，會逐漸消失。

【追問】1.住院第2天心尖部出現(xiàn)2/6-3/6級粗糙的收縮期雜音，這里的雜音是怎么分級的？2.本題目中間斷伴喀喇音，是怎么出現(xiàn)的？

【回答】收縮雜音分6級，Ⅲ級以上有意義。Ⅰ級最輕聽仔細(xì)，Ⅱ級聽診較容易。Ⅲ級較響器質(zhì)性，震顫響亮是Ⅳ級。Ⅴ級很響貼胸壁，Ⅵ級震耳須遠(yuǎn)離。

注：舒張期雜音不分級，聽見即有意義。收縮期雜音2級以下為功能性，3級以上為器質(zhì)性。

Ⅰ級：最輕、微弱，仔細(xì)才能聽到。

Ⅱ級：輕度，不太響亮，較易聽到。

Ⅲ級：中度，較響亮。

Ⅳ級：響亮，伴震顫。

Ⅴ級：很響，離開胸壁聽不到。

Ⅵ級：極響，震耳，離開胸壁亦能聽到。

喀喇音只發(fā)生于收縮期，以其較高音調(diào)和較短的持續(xù)時間與S1或S2 區(qū)分或通過它們受血流動力學(xué)控制結(jié)果在收縮期的變動性可以區(qū)分。喀喇音可呈單一或多樣的。

發(fā)生于先天性主動脈或肺動脈瓣狹窄的喀喇音。它們被認(rèn)為來自心室壁張力的異常。在這些疾病中喀喇音發(fā)生于收縮早期，很接近于S1 ，與S1 的關(guān)系不因血流動力學(xué)改變而發(fā)生變化。收縮早期固定的喀喇音也可發(fā)生于嚴(yán)重肺動脈高壓。發(fā)生在二尖瓣或三尖瓣脫垂的喀喇音認(rèn)為是由于瓣葉或過多過長腱索的張力異常所致。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)