腫瘤的流行病學(xué)調(diào)查表明，近二三十年來，胃癌的發(fā)病率有所下降，但在世界范圍內(nèi)，仍占男性惡性腫瘤的第二位，女性惡性腫瘤的第三位。在我國胃癌的發(fā)病率居各種惡性腫瘤之首，每年死于胃癌者約16萬人。目前，胃癌的病因?qū)W研究取得了很大的進(jìn)展，但總的來說，導(dǎo)致胃粘膜癌變的確切因素仍未肯定。國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，為降低胃癌的發(fā)病率和死亡率，應(yīng)開展三級預(yù)防制，即病因?qū)W預(yù)防（一組預(yù)防），二級預(yù)防（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）和旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和生活質(zhì)量的三級預(yù)防。

　　1.胃癌的病因?qū)W研究進(jìn)展

　　1.1亞硝基化合物與胃癌

　　近幾十年來世界各國進(jìn)行的胃癌病因?qū)W研究確認(rèn)，環(huán)境因素尤其膳食因素是胃癌發(fā)病的主要原因，從而提出了人類胃癌模型和胃癌病因假說。人類胃癌模型學(xué)說由Correa等人于1975年首先提出，并不斷得到完善。大量觀察表明，高發(fā)區(qū)人群中的胃癌與低發(fā)區(qū)人群中的胃癌在臨床病理學(xué)上是不同的。前者有一漫長的癌前病變過程為前導(dǎo)，稱為“腸型”或“地方病型”胃癌；后者常稱“彌漫型”，癌前病變過程不明顯。腸型胃癌的癌前病變?yōu)橐粡?fù)雜的進(jìn)行性的表型演化過程，正常胃粘膜產(chǎn)生炎癥后逐漸轉(zhuǎn)化為腸上皮化生，再呈現(xiàn)異型增生，最后形成腫瘤。這反映出胃粘膜細(xì)胞發(fā)生了一系列連續(xù)性的突變。胃粘膜發(fā)生的這一系列突變過程是什么因素引起的呢？目前較為普遍接受的是N-亞硝基化合物（NOC）病因?qū)W說。著名的有Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說”和Correa的病因模型。這兩個學(xué)說的共同核心是，前體物NO2-、NO3-和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性NOC，導(dǎo)致胃粘膜癌變。其主要依據(jù)有：

　?。?）一些胃癌高發(fā)區(qū)人群暴露的NO2-、NO3-水平較高

    比較12個國家每日人均NO3-攝入量，發(fā)現(xiàn)胃癌病死率呈顯著相關(guān)（r=+0.88）。攝入體內(nèi)的NO3-約有5%經(jīng)唾液腺、口腔細(xì)胞還原為NO2-，可參與體內(nèi)亞硝化反應(yīng)。

　　（2）人類食物中含有豐富的可被亞硝化的含氮化合物

    如甲胺、乙胺、二甲胺等可供合成揮發(fā)性亞硝胺（VHA）；甲基胍、肌酐、胍基丁胺及甲基脲等可供合成亞硝酰胺類致癌物。此外食物中的一些未知成份經(jīng)NO2-處理后有致突變作用或誘發(fā)鼠類胃腺癌。

　　（3）人胃內(nèi)可合成NOC

    動物實(shí)驗已確認(rèn)，前體物在胃內(nèi)可合成致癌性NOC，誘發(fā)腫瘤。從一些高危人群胃液中直接檢出較高水平的NOC，大部分系胃內(nèi)合成。Ohahima和Bartsch以尿中N-亞硝基脯氨酸（NpRO）定量研究了人胃內(nèi)合成NOC，并可為亞硝化抑制劑（NIA）如維生素C、維生素E、等阻斷。日本胃癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場證實(shí)，當(dāng)?shù)鼐用馧pRO等N-亞硝基氨基酸（NAA）合成水平較低發(fā)區(qū)高。

　　（4）動物實(shí)驗中亞硝基脲或亞硝基甲酸酯可誘發(fā)胃癌

    這種胃癌與人類胃癌相似。胃的強(qiáng)致癌物N-甲基-N-硝基-亞硝基胍（MNNG）可誘發(fā)胃粘膜腸化生，胃的弱致癌物N-丙基-N/FONT>硝基-亞硝基胍（pNNG）既可致胃粘膜萎縮性胃炎，也可致腸上皮化生，這與人類胃癌模型一致。

　　（5）流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新鮮蔬菜、水果的攝入量與胃癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)

    該類食品有豐富的維生素C、維生素E及多酚類化合物，它們能阻斷體內(nèi)外的亞硝化作用，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理從而可能降低人類接觸NOC的水平，這與NOC學(xué)說呈一致性。蔬菜、水果中多種營養(yǎng)及非營養(yǎng)成份對已合成的NOC致癌、致突變作用也有一定的阻斷效果。

　　最近發(fā)現(xiàn)，哥倫比亞和日本等胃癌高發(fā)區(qū)人群中常食用的大白菜、醬油中含有很高的N-亞硝基吲哚乙腈（IAN）廣泛存在于大白菜中，IAN與亞硝酸鹽作用即生成NIAN.通過胃管給F344大鼠一次注入40～300mg/kg的NIAN，16～24小時后胃粘膜上皮細(xì)胞DNA合成增加了100倍，進(jìn)一步證實(shí)NIAN可能系一種新的致癌或促癌劑。

　　但是，在胃癌的NOC學(xué)說中還存在一些極待闡明的矛盾現(xiàn)象。英國和智利的一些研究發(fā)現(xiàn)，胃癌發(fā)病與MO3-無明顯相關(guān)或呈負(fù)相關(guān)。Correa病因模型表明，胃粘膜是在其它因素作用下導(dǎo)致萎縮性胃炎，pH升高后細(xì)菌大量繁殖，使NO3-大量還原為NO2-，從而促進(jìn)胃內(nèi)DOC合成，誘發(fā)癌變。但Mirvish的觀點(diǎn)相反，它認(rèn)為胃內(nèi)酸性環(huán)境有利于胃內(nèi)NOC合成，從而引起胃粘膜炎癥、萎縮和腸化生，最后導(dǎo)致腫瘤。因此在胃粘膜正常時NOC即已發(fā)揮作用。這些矛盾現(xiàn)象的闡明將可能導(dǎo)致胃癌病因?qū)W研究獲得突破性進(jìn)展。

　　1.2與胃癌發(fā)病可能有關(guān)的其它因素

　　（1）幽門螺桿菌感染

　　自1983年Warren和Marshall從慢性胃炎病人胃粘膜活檢組織中首次分離出幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）以來，經(jīng)過十多年的研究，出已明確Hp感染與慢性胃炎及消化性潰瘍的活動與復(fù)發(fā)有關(guān)。Hp作為胃癌的病因目前還缺乏直接依據(jù)。血清流行病學(xué)調(diào)查提示Hp與胃竇、胃體癌有關(guān)，而與賁門癌關(guān)系不大。在胃癌高發(fā)區(qū)，青年人的Hp感染率很高。我國農(nóng)村的胃癌死亡率與Hp感染之間也具有明顯的地理關(guān)系。但目前已有的事實(shí)尚不足以證明Hp與胃癌之間具有因果聯(lián)系，其理由有：盡管Hp感染與胃癌的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)差異，然而其程度遠(yuǎn)不如乙肝病毒與肝細(xì)胞癌之間的密切；非洲等地區(qū)的Hp感染率很高，但為什么胃癌發(fā)生的危險度較低？既然Hp是十二指腸潰瘍形成的主要因素，這什么這種疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)與胃癌竟如此不同，胃癌多發(fā)生在嚴(yán)重腺體萎縮伴腸上皮化生或/和異型增生的基礎(chǔ)之上，而嚴(yán)重腺體萎縮伴癌前病變組織中Hp的檢出率較低。此點(diǎn)似乎說明Hp很可能通過促發(fā)、加重慢性胃炎及癌前病變而增加患胃癌的危險性。

　　（2）高鹽硝酸鹽的攝入

　　雖是胃癌的主要因素，但尚有其它促進(jìn)或抑制硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛峄衔锏囊蛩貐⑴c胃癌的發(fā)生。日本全國營養(yǎng)調(diào)查表明，胃癌死亡率與人均鹽消耗量呈正相關(guān)，每日攝取高鹽食物者，胃癌風(fēng)險明顯增加。陸建邦對河南省食鹽銷售量與幾種主要惡性腫瘤調(diào)整死亡率進(jìn)行等級相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)食鹽銷售量與食管癌、胃癌存在顯著正相關(guān)，與其它癌癥無明顯的相關(guān)關(guān)系。粗制的海鹽含有硝酸鹽，咸魚和腌肉富含酰胺。易應(yīng)南等在福建省胃癌高、中低發(fā)的10個縣（市）作胃癌截縮標(biāo)化死亡率與魚露的月平均攝入量（X1）、二十年前人群吃魚露的比例（X2）、二十年前人群中生活吃魚露的比例（X3）、二十年前人群生活吃魚露的月平均攝入量（X4），此四項指標(biāo)與胃癌截縮標(biāo)化死亡率之間存在顯著的正相關(guān)（p<0.05），而未見上述指標(biāo)與其它消化系腫瘤之間的相關(guān)關(guān)系。在控制了其它胃癌危險因素之后，多因素分析的結(jié)果顯示因素X1-X4仍進(jìn)入回歸方程。認(rèn)為魚露攝入，尤其是生活吃魚露是胃癌的危險因素之一。

　　長期攝入高鹽可腐蝕損害胃粘膜，導(dǎo)致慢性胃炎，高鹽通過反復(fù)破壞胃粘膜屏障，促進(jìn)亞硝酸胺吸收并直接接觸和作用于胃粘膜。但僅用食鹽并不誘發(fā)腫瘤。在實(shí)驗?zāi)Ｐ屠?，食鹽與MNNG合用增加了腫瘤的發(fā)生?？梢?，高鹽主要是促使胃癌發(fā)生的輔致癌因子。Furihata等進(jìn)一步研究了其它鹽類對胃粘膜的作用，發(fā)現(xiàn)常用作食品添加劑的醋酸鈉、抗壞血酸鈉、碳酸鈉、谷胺酸鈉、山犁酸鈉、硫酸胺、氯化鉀、硫酸鉀、過硫酸鉀、氯化鈣等以使幽門腺粘膜上皮細(xì)胞鳥氨酸脫羧酶活性增加100倍，DNA合成增加10倍，對胃粘膜可能系促癌劑。

　　（3）二羰基化合物甲醛

　　是一種常用的化學(xué)試劑，它可以誘導(dǎo)鼠腺胃粘膜中DNA和鳥氨酸脫羧酶的合成醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，可能系一種促癌劑。乙二醛、甲基乙二醛和丁酮均為二羰基化合物，廣泛存在于被加熱的食物中，它們對鼠傷寒沙門氏菌TA100有直接的致突變作用。1985年Furihata等發(fā)現(xiàn)這三種物質(zhì)能增加鼠腺胃粘膜中與鳥氨酸脫羧酶和DNA的合成，推測其為促癌劑。在實(shí)驗動物誘癌試驗中，乙二醛能增強(qiáng)MNNG的胃癌誘發(fā)率。應(yīng)用堿洗脫（alkalineelution）技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)乙二醛能直接導(dǎo)致大鼠腺胃粘膜DNA損傷，誘導(dǎo)非程序DNA合成（UDS），對鼠腺胃粘膜是一種直接的致突變劑。

　　（4）維生素C、E新鮮蔬菜、水果

　　尤以綠葉蔬菜和柑桔富含維生素C，黃綠色蔬菜含較多維生素E.維生素C可使亞硝酸還原為氧化氮，從而阻斷胺的硝基反應(yīng)。動物實(shí)驗證明大劑量維生素C能直接抑制亞硝酰胺致胃癌過程。維生素E是一種重要的細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑，它抑制亞硝化的作用機(jī)理與維生素C相似。有報告飲食中的維生素C和E抑制率可達(dá)30%～60%.Burr報告維生素C攝入量與胃癌死亡率呈負(fù)相關(guān)，與攝取蔬菜水果多少有關(guān)。1900年開始，發(fā)達(dá)國家電冰箱廣泛而迅速普及，使食物貯存、運(yùn)輸方式發(fā)生了根本變化，人們得以常年均勻地食用蔬菜和水果，減少了腌熏食物的制備。Wrnder提出在2.C時硝酸鹽自發(fā)轉(zhuǎn)為亞硝酸鹽的過程幾乎完全被抑制，從而減少了亞硝酸的攝入量。據(jù)認(rèn)為家用冰箱的普及、肉食品添加劑亞硝酸鹽使用量減少、食鹽消費(fèi)量下降以及新鮮蔬菜水果攝入量和乳制品攝入量增多是胃癌顯著下降的原因之一。

　　（5）真菌

　　我國胃癌綜合考察組報告，胃癌高發(fā)區(qū)糧食霉變較普遍，慢性胃病患者胃液檢出產(chǎn)毒真菌雜色曲霉占第一位，并與胃粘膜病變的嚴(yán)重程度及胃液NO2^-含量明顯相關(guān)，其檢出率明顯高于低發(fā)區(qū)。動物實(shí)驗證明雜色曲霉菌、黃曲霉毒素可誘發(fā)大鼠腺胃癌，某些真菌在適宜條件下可產(chǎn)生致癌霉菌毒素，并可促進(jìn)N-亞硝化合物的合成。真菌在胃癌發(fā)生發(fā)展上可能起一定的作用。

　　（6）遺傳免疫與胃癌

　　胃癌流行學(xué)研究提示，環(huán)境因素可能是胃癌發(fā)生和流行的主要原因，遺傳和免疫在胃癌形成中也起著一定的作用。