感染性心內(nèi)膜炎

　　感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。根據(jù)病情和病程，IE可分為急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis，AIE）和亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacute infective endo- carditis，SIE）。前者往往由毒力強(qiáng)的病原體所致，有嚴(yán)重全身中毒癥狀，未經(jīng)治療的可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者的病原體毒力較低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀較少。

　　因?yàn)榇蠖鄶?shù)IE發(fā)生于伴器質(zhì)心臟病的患者，但亦可發(fā)生于無基礎(chǔ)心臟病者。以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣受累多見。據(jù)我國資料分析，IE患者中半數(shù)有風(fēng)濕性心臟病，8%-15%有先天性心臟病，無器質(zhì)心臟病患者占10%。

　　當(dāng)存在器質(zhì)性心臟病時(shí)，血流由層流變?yōu)闇u流和噴射，當(dāng)從高壓腔室分流到低壓腔室時(shí)，形成明顯的壓力階差，導(dǎo)致受血流沖擊處的內(nèi)膜受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、白細(xì)胞等開始趨附于受損處。

　　了解內(nèi)容：在正常情況下，自不同途徑進(jìn)入血循環(huán)中的致病微生物可被機(jī)體的防御機(jī)制所清除。當(dāng)有心血管器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，并從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力階差，使受血流沖擊處的內(nèi)膜損傷，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維蛋白積聚，從而為病原微生物的侵入創(chuàng)造了條件。反復(fù)發(fā)生的菌血癥可使機(jī)體循環(huán)中產(chǎn)生抗體如凝集素，有利于病原體在損傷部位粘附而與上述的各種成分一起形成贅生物。贅生物成為細(xì)菌的庇護(hù)處，其內(nèi)的細(xì)菌受到保護(hù)，不受宿主防御機(jī)制的作用。感染的贅生物通過血小板一纖維素聚集而逐漸增大，使瓣膜破壞加重；當(dāng)贅生物破裂時(shí)，碎片脫落導(dǎo)致栓塞，細(xì)菌被釋放入血流中產(chǎn)生菌血癥和轉(zhuǎn)移性播種病灶。免疫系統(tǒng)的激活可引起關(guān)節(jié)炎、血管損害、杵狀指等。

　　問題：感染性心內(nèi)膜炎，最常發(fā)生于下列哪種情況：

　　A.心臟正常的吸毒者

　　B.先心病室間隔缺損

　　C.先心病房缺

　　D.肺源性心臟病

　　E.風(fēng)濕性瓣膜病

　　答案：本題選E。

　　下列亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療中，不對的是：

　　A.早期應(yīng)用

　　B.小劑量，長程治療

　　C.加用小劑量氨基糖苷類抗生素，以發(fā)揮協(xié)同殺菌作用

　　D.急性者應(yīng)用針對金葡菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌治療

　　E.亞急性者采用針對包括腸球菌在內(nèi)的鏈球菌的抗生素

　　答復(fù)：本題選B。

　　在下面的內(nèi)容中，?？嫉氖腔驹瓌t，用藥的時(shí)間（4-6周，但做題時(shí)遇到的選項(xiàng)可能是接近這個(gè)周數(shù)的一個(gè)時(shí)間，需要靈活應(yīng)對）。

　　IE的抗生素應(yīng)用原則：用藥要早；劑量要足；療程宜長；選用殺菌劑；監(jiān)測SBT；聯(lián)合用藥（注：這一點(diǎn)要很熟悉）。

　　1、用藥要早：可減輕心瓣膜的損害，保護(hù)心臟功能，防止和減少合并癥的發(fā)生。

　　2、劑量要足：贅生物內(nèi)的細(xì)菌可增殖到每克組織億-十億的菌體濃度。由于病原體隱藏于有纖維覆蓋物的贅生物之中，且處于代謝休眠狀態(tài)，不易為抗生素殺滅?？股乜赏ㄟ^被動(dòng)彌散進(jìn)入非血管贅生物的中心區(qū)域，但在贅生物內(nèi)要達(dá)到有效抗生素濃度，必須有高的血清濃度。

　　3、療程宜長：一般需要4-6周，方可達(dá)到完全消除感染的目的，停藥過早易致感染復(fù)發(fā)。

　　4、選用殺菌劑：抑菌劑不能殺滅細(xì)菌，停藥后受抑制的細(xì)菌可醫(yī)學(xué)教=育網(wǎng)=原創(chuàng)重新繁殖。殺菌劑可穿透贅生物，殺滅隱藏于深部的細(xì)菌。

　　5、監(jiān)測血清殺菌滴度調(diào)整藥物劑量：血清殺菌滴度（serum bactericidal titer，SBT）指的是體外測定患者血清所含藥物殺滅細(xì)菌的活性。當(dāng)SBT≥1：8時(shí)，血清中的藥物濃度足以有效地殺滅細(xì)菌。故要求抗生素注射后30min達(dá)到血清高峰濃度且SBT≥1：8，否則應(yīng)增加劑量?？股仨氺o脈給藥。

　　6、聯(lián)合用藥：可起協(xié)同殺菌效應(yīng)，以獲得更為有效的治療效果。

　　下列哪項(xiàng)不是亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)：

　　A.Roth點(diǎn)

　　B.Janeways結(jié)

　　C.Osler結(jié)

　　D.蝶形紅斑

　　E.指甲下出血

　　答案：本題選D。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎的周圍體征A Roth點(diǎn)B Janeways結(jié)C Osler結(jié)D 瘀點(diǎn)E 指甲下出血 F 杵狀指

　　Roth點(diǎn)：亞急性感染性心內(nèi)膜炎由于毒素和（或）免疫復(fù)合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血。臨床表現(xiàn)為皮膚（頸、胸部）、粘膜（如口腔、瞼結(jié)膜）及眼底出血點(diǎn)（Roth點(diǎn)）。

　　Osler結(jié)呈紫或紅色，稍高于皮面，走私小約1～2mm，大者可達(dá)5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。

　　Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無壓痛

　　蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側(cè)面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴(yán)重者可伴有水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細(xì)血管擴(kuò)張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應(yīng)于妊娠斑、雀斑相鑒別。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　1.大多數(shù)發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病，少數(shù)病例發(fā)病前有手術(shù)、器械檢查或感染史。

　　2.全身感染表現(xiàn)：常有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，老年人有心衰、尿毒癥或用過抗生素者體溫可能正常；可有乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進(jìn)行性貧血，病程一月以上60%有脾腫大，晚期約1/3病人有非紫紺型杵狀指（趾）。

　　3.心臟雜音發(fā)生改變或出現(xiàn)新雜音。

　　4.皮膚粘膜損害：瘀血多分布于上腔靜脈引起流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白或黃色，持續(xù)數(shù)天，常成群反復(fù)出現(xiàn)；過去可見的Roth點(diǎn)、Janeways結(jié)、Osler結(jié)、指甲下條紋狀出血，近幾年已很少出現(xiàn)。

　　5.臟器檢塞：包括腦、腎、脾、肺、冠狀動(dòng)脈、腸系膜及肢體動(dòng)脈栓塞。

　　6.血培養(yǎng)：發(fā)熱期每小時(shí)抽血一次，連續(xù)3-5次，每次采血10ml以上，同時(shí)兼作大厭氧菌和霉菌培養(yǎng)，可有陽性。

　　7.血清免疫學(xué)檢查可出現(xiàn)γ-球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥，98%免疫復(fù)合物陽性。

　　8.二維超聲心動(dòng)圖：心瓣膜可見贅生物，診斷價(jià)值較大，敏感性和特異性均為90%，對<3mm的贅生物，需經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖方能檢出。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因是：

　　A.腦栓塞

　　B.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂

　　C.心力衰竭

　　D.腎功能不全

　　E.脾破裂

　　答復(fù)：本題選C。

　　教材中有如下描述：

　　1、心力衰竭最常見于主動(dòng)脈瓣病變，發(fā)生率達(dá)75%，二尖瓣和三尖瓣病變時(shí)分別為50%和44%。

　　2、腎衰竭：發(fā)生率為50%。

　　本病的預(yù)后與列因素有關(guān)：年齡和體質(zhì)；原有心臟疾患和心功能（本病的死因60%為心力衰竭，心衰者預(yù)后極差，與無心衰相比，病死率為85%比37%。）；病原體種類和毒力；栓塞合并癥；其他預(yù)后不良的情況。

　　亞急性感染心內(nèi)膜炎的贅生物最常見的附著部位是：

　　A.三尖瓣邊緣

　　B.二尖瓣和主動(dòng)脈瓣

　　C.肺動(dòng)脈瓣邊緣

　　D.三尖瓣基底部

　　E.以上都不是

　　答復(fù)：本題選B。

　　教材中有如下描述：贅生物形成是本病的特征性病理改變，為血小板和纖維素構(gòu)成的大小不一的非晶形團(tuán)塊，其間網(wǎng)羅著許多病原微生物和少量炎性細(xì)胞。受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，但感染亦可發(fā)生在缺損的間隔、腱索或腔室壁內(nèi)膜等部位。

　　Osler結(jié)見于：

　　A.急性風(fēng)濕熱

　　B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　C.急性病毒性心肌炎

　　D.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

　　E.結(jié)核性胸腺炎

　　答復(fù)：本題選D。

　　在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍(lán)色或者粉紅色并且醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-原創(chuàng)有壓痛的小結(jié)節(jié)稱為Osler小結(jié)，常見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　男性，30歲。因高熱一周人院，以往尚健康，1年來有注射毒品史。體檢：眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，兩肺聽診陰性，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛，白細(xì)胞計(jì)12X10⁹/L，血紅蛋白80g／L，尿常規(guī)蛋白(+)，紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP。最可能的診斷：

　　A.獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)

　　B.斑疹傷寒

　　C.急性腎小球腎炎

　　D.風(fēng)濕熱

　　E.感染性心內(nèi)膜炎

　　答案：本題選E。

　　答復(fù)：題中所述足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個(gè)的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結(jié)節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復(fù)導(dǎo)致細(xì)菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽診無雜音，但在IE（感染性心內(nèi)膜炎）中約15%患者病初并無雜音，約30%的RHIE（右心辨膜感染性心內(nèi)膜炎）及心室內(nèi)膜IE亦無雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白（+），紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP）的表現(xiàn)。故選E，可以用一個(gè)病來解釋，我們就不用兩個(gè)病來解釋。

　　相關(guān)的幾個(gè)疾病：

　　急性腎小球腎炎

　　1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。

　　2.水腫：80%以上患者出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。

　　3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

　　4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過性腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，

　　5.免疫學(xué)檢查：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。

　　風(fēng)濕熱

　　1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)

　　2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查急性期反應(yīng)物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長。

　　診斷采用1992年美國心臟病協(xié)會修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。

　　有甲族乙型鏈球菌感+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則提示急性風(fēng)濕熱高度可能。

　　斑疹傷寒

　　1.發(fā)熱體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。

　　2.皮疹為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。

　　3.神經(jīng)系癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。

　　4.心血管系癥狀心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。

　　獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）：在本題中患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12萬，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應(yīng)高度關(guān)注，完善免疫學(xué)檢查以明確。