急性心肌梗死伴心律失常的處理

　　急性心肌梗死時(shí)，除β受體阻滯劑外，即刻和長(zhǎng)期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對(duì)出現(xiàn)并不一定增加心室顫動(dòng)危險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)。如室上性心動(dòng)過(guò)速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

　　1、室性期前收縮和非持續(xù)性室性室性心動(dòng)過(guò)速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室速消失或總量已達(dá)3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續(xù)0.5mg/min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動(dòng)力學(xué)需進(jìn)行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。

　　2、對(duì)持續(xù)性多形性室速或心室顫動(dòng)，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J。如不成功，給予300-360J重復(fù)除顫。（注：依設(shè)備不同有差異）

　　3、對(duì)緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。

　　4、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到2度或3度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時(shí)的經(jīng)靜脈右心室內(nèi)膜起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。

　　問(wèn)題：急性心肌梗死后竇速伴有室性期前收縮。優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是

　　A.美西律（慢心律）

　　B.普魯帕酮（心律平）

　　C.普萘洛爾（心得安）

　　D.奎尼丁

　　E.維拉帕米

　　討論：

　　如果題意是指治療竇速，那么是C。如果是室性期前收縮，那么是A。

　　急性心肌梗死后出現(xiàn)竇速伴有室性期前收縮，考慮應(yīng)先醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-原創(chuàng)干預(yù)竇速。

　　教材中：

　　室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速可不用抗心律失常藥物治療。

　　持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘復(fù)一次，至室速消失或總量已達(dá)3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可用胺碘酮。

　　問(wèn)題：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對(duì)勻齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無(wú)固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。治療心律失常首選：

　　A.利多卡因

　　B.異搏定

　　C.乙胺碘呋酮

　　D.同步直流電復(fù)律

　　E.普羅帕酮

　　答案：本題選D。

　　55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶（提示有血流動(dòng)學(xué)異常，故考慮同步直流電復(fù)律），BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對(duì)勻齊，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無(wú)固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。

　　患者已行心電圖檢查，如為房顫，應(yīng)提示為大小不等的小F波。題中未描述小F波。

　　患者急性心肌梗死后，最易出現(xiàn)室性心律失常，以室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速最多見。非陣發(fā)性室速的室率在60-110次/分；心動(dòng)過(guò)速逐漸開始和終止；竇房結(jié)和心室起搏點(diǎn)可竟?fàn)幮钥刂菩姆亢突蛐氖壹?dòng)，可發(fā)生房室分離，心室奪獲或融合波。題中考慮非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。治療予同步直流電復(fù)律。