血液的流動(dòng)方式

　　血液在血管內(nèi)的流動(dòng)方式可以分為層流（laminar flow）和湍流（turbulence）。

　　層流是流體規(guī)則的流動(dòng)，有清晰的流線。在層流的情況下，液體每個(gè)質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向一致，與管道的長(zhǎng)軸平行，但各質(zhì)點(diǎn)的流速不同，在血管軸心處流速最快，越靠近管壁越慢。血細(xì)胞濃度越靠近軸心越高。

　　正常情況下，血液在血管內(nèi)的流動(dòng)是層流形式。

　　但當(dāng)血流速度加快到一定程度時(shí)，正常層流情況即被破壞，血液中各質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向不再一致，可出現(xiàn)漩渦，產(chǎn)生湍流。

　　湍流是一種不規(guī)則的流動(dòng)狀態(tài)。此時(shí)管壁對(duì)液體流動(dòng)的阻力增大，血流為克服阻力所消耗的能量也明顯增加，因此在相同壓力差下血流量將減少。此狀態(tài)下泊肅葉定律已不再適用。

　　心房和心室的收縮和舒張

　　心房收縮前，心臟處于全心舒長(zhǎng)期，此時(shí)半月瓣半閉，房室瓣開(kāi)始，血液從靜脈經(jīng)心房流入心室，使心臟不斷充盈。在全心舒張期內(nèi)回流入心室的血液量約占心室總充盈量的75%。全心舒張期之后是心房收縮期，歷時(shí)0.1S。心房壁較薄，收縮力不強(qiáng)，由心房收縮推動(dòng)進(jìn)入心室的血液量通常只占心室總充盈總量的25%（注：心房向心室注血不會(huì)引起心室容積的變化，心室自身的舒張使心室容積增大）。心房收縮引起房?jī)?nèi)壓和室內(nèi)壓都輕度升高。

　　對(duì)心室而言，心室收縮后開(kāi)始舒張，室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)血液向心室返流，推動(dòng)半月瓣迅速關(guān)閉。半月瓣關(guān)閉后，由于室內(nèi)壓仍高于房?jī)?nèi)壓，房室瓣也處于關(guān)閉狀態(tài)，心室成為一個(gè)封閉的腔。此時(shí)心室容積不變而室內(nèi)壓急劇下降。室內(nèi)壓進(jìn)一步下降，房室瓣會(huì)開(kāi)始，心房?jī)?nèi)血液會(huì)流入心室（此時(shí)的注血量如前提到的占75%，此動(dòng)力并不是來(lái)自于心房的收縮，而是來(lái)自于心室自身的舒張）。（由心房推動(dòng)的注血量只占25%，而且沒(méi)有引起室內(nèi)壓的明顯升高，故不會(huì)引起心室容積的明顯變化。）

　　在快速射血期，左室壓力最高。

　　在等容收縮期時(shí)，左室壓力進(jìn)一步升高，當(dāng)超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí)，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放。在等容收縮期，心室成為一個(gè)封閉的腔，由于血液的不可壓縮性，盡管心室肌在強(qiáng)烈收縮，室內(nèi)壓急劇升高，但心室容積不變。（注：此期的壓力是急劇升高）

　　快速射血期：在射血期的前期，由于心室肌的強(qiáng)烈收縮，心室內(nèi)壓繼續(xù)上升而達(dá)到峰值，（注：但上升的幅度不大。）心室內(nèi)的血液由心室流入主動(dòng)脈，心室容積迅速縮小。歷時(shí)0.1S。

　　減慢射血期：在快速射血期后，心室內(nèi)血液量減少，心室肌收縮也減弱，室內(nèi)壓自峰值逐漸下降，射血速度減慢，主動(dòng)脈壓也隨之逐漸下降。歷時(shí)0.15S。

　　在心室舒張期中，心房收縮期是其最后一個(gè)期，使心室充盈量進(jìn)一步增加。

　　心室舒張期分為等容舒張期（歷時(shí)0.06S-0.08S）和心室充盈期。

　　心室充盈期是指隨著心室肌的舒張，室內(nèi)壓進(jìn)一步下降，當(dāng)室內(nèi)壓低于房?jī)?nèi)壓時(shí)，積聚在心房?jī)?nèi)的血液即沖開(kāi)房室瓣進(jìn)入心室，使心室充盈。分為3期。

　　1、快速充盈期：房室瓣開(kāi)啟的初期，由于心房?jī)?nèi)積聚的血液量多，心房和心室之間的壓力梯度較大，同時(shí)又有與心室舒張時(shí)室內(nèi)壓下降伴隨的抽吸作用，血液由靜脈經(jīng)心房快速流入心室，心室容積快速上升。歷時(shí)約0.11S。在此期間流入心室的血液量占心室總充盈量的約2/3，是心室充盈的主要階段。

　　2、減慢充盈期：隨著心室血液充盈量的增加，房室間的壓力梯度減少，心室盈的速度減慢，心室容積則進(jìn)一步增大。歷時(shí)0.11S。

　　3、心房收縮期：在心室舒張期的最后0.1S，下一個(gè)心動(dòng)周期的心房收縮期開(kāi)始，使左室充盈量進(jìn)一步增大。

　　心臟每搏輸出量的變化主要影響收縮壓。心率的改變主要影響舒張壓。外周阻力的改變以影響舒張壓為主。

　　問(wèn)題：心動(dòng)周期中室內(nèi)壓最高時(shí)，相當(dāng)于

　　A.房縮期末

　　B.等容收縮期末

　　C.快速射血期末

　　D.等容舒張期末

　　E.緩慢射血期末

　　答案：本題選C。

　　問(wèn)題：心動(dòng)周期中左室容積最大的時(shí)期是：

　　A.快速射血期末

　　B.快速充盈期末

　　C.減慢射血期末

　　D.減慢充盈期末

　　E.房縮期末

　　答案：本題選E。

　　心率/心輸出量/心肌收縮力

　　在一定范圍內(nèi)心率加快可增加心輸出量，在心率超過(guò)170-180次/分后，由于舒張期的縮短遠(yuǎn)比收縮期的縮短明顯，故心室充盈顯著減少，搏出量明顯減少，使心輸出量減少?？焖偕溲诒萌胄氖业难空?/3。其縮短，對(duì)心室充盈影響最大。

　　心率的變化除了可影響心室充盈量外，也能影響心肌的收縮能力。在實(shí)驗(yàn)條件下，心率在150-180次/分時(shí)，心肌收縮的張力峰值達(dá)到最大值。再進(jìn)一步增加刺激頻率時(shí)，心肌收縮能力肥而降低。反之，當(dāng)刺激頻率降低時(shí)，心肌收縮能力也降低。此現(xiàn)象說(shuō)明是心肌本身內(nèi)在特性。

　　心率增快引起心肌收縮力增強(qiáng)的現(xiàn)象，稱為階梯現(xiàn)象，心率減慢時(shí)心肌收縮能力減弱，稱為負(fù)性階梯現(xiàn)象。所以階梯現(xiàn)象是心肌等長(zhǎng)調(diào)節(jié)的一種表現(xiàn)。階梯現(xiàn)象在心力衰竭及心肌病患者的心肌是減弱的，甚至消失或逆轉(zhuǎn)。

　　問(wèn)題：正常人心率超過(guò)180次／分時(shí)，心輸出量減少的原因主要是哪一時(shí)相縮短：

　　A.快速充盈期

　　B.減慢充盈期

　　C.等容收縮期

　　D.減慢射血期

　　E.房縮期

　　答案：本題選A。

　　心臟電生理基本概念/各期復(fù)極的離子基礎(chǔ)

　　在本文中將介紹心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的各種自律細(xì)胞動(dòng)作電位特征，我們將從自律細(xì)胞開(kāi)始，逐一去了解竇房結(jié)、房室交界、希氏束和浦肯野細(xì)胞的電活動(dòng)特征。

　　自律細(xì)胞

　　一些心肌細(xì)胞，在沒(méi)有外來(lái)刺激時(shí)，能夠自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮，這種特性稱為自動(dòng)節(jié)律性，簡(jiǎn)稱自律性。因此，這些具有自律性的心肌細(xì)胞，就稱為自律細(xì)胞。

　　這些心肌細(xì)胞存在于我們命名為竇房結(jié)、房室交界（結(jié)區(qū)除外）、希氏束、浦肯野纖維等解剖結(jié)構(gòu)中。

　　自律性和快反應(yīng)性是兩個(gè)無(wú)關(guān)聯(lián)的屬性。

　　根據(jù)動(dòng)作電位去極化速率的快慢、電位變化幅值的大小、傳導(dǎo)速率的快慢，心肌細(xì)胞被分為快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞。前者的動(dòng)作電位為快反應(yīng)電位（fast response action potential；去極化快；變化幅值大；傳導(dǎo)快），后者為慢反應(yīng)電位。

　　心房肌、心室肌、房室束、束支和末梢浦肯野細(xì)胞的動(dòng)作電位都表現(xiàn)為快反應(yīng)電位，所以被劃分為快反應(yīng)細(xì)胞（fast response cell）。心房和心室的工作細(xì)胞沒(méi)有自律性，是非自律性快反應(yīng)細(xì)胞。（對(duì)應(yīng)著就知道了自律性快反性細(xì)胞是指哪些了。）

　　竇房結(jié)和房室交界區(qū)的一些細(xì)胞興奮時(shí)產(chǎn)生慢反應(yīng)電位（slow response action potential），稱為慢反應(yīng)細(xì)胞（slow response cell）。和快反應(yīng)細(xì)胞不同的是在心臟結(jié)構(gòu)里，慢反應(yīng)細(xì)胞都有自律性。

　　自律細(xì)胞的動(dòng)作電位在3期復(fù)極末，膜電位達(dá)到最大值（指絕對(duì)值），稱為最大舒張電位。4期膜電位不穩(wěn)定，在復(fù)極達(dá)到最大舒張電位之后，膜電位立即開(kāi)始自動(dòng)除極，當(dāng)除極達(dá)到閾電位后引起興奮，便產(chǎn)生下一個(gè)動(dòng)作電位，如此周而復(fù)始，于是動(dòng)作電位就不斷產(chǎn)生。

　　各種不同的自律細(xì)胞，其動(dòng)作電位的特征和產(chǎn)生機(jī)制不完全相同。

　　竇房結(jié)

　　竇房結(jié)P細(xì)胞的動(dòng)作電位明顯不同于心室肌細(xì)胞，具有以下特征：

　?、匍撾娢唬?mdash;40mV）的絕對(duì)值較??；

　?、?期除極幅度?。s70mV），不出現(xiàn)明顯的反極化（除極峰值為0mV左右）；

　　③0期除極速度慢（斜率?。?，時(shí)程長(zhǎng)，約為7ms；

　　④無(wú)明顯的1期和2期復(fù)極；

　?、葑畲笫鎻堧娢唬?mdash;70mV）的絕對(duì)值較小；

　　⑥4期自動(dòng)除極速度較快。

　　其動(dòng)作電位形成機(jī)制是：

　?、?期除極由CA²⁺內(nèi)流引起；

　?、?期復(fù)極由K＋外流所致；

　?、?期自動(dòng)除極的機(jī)制較復(fù)雜，有多種機(jī)制參與，其中K＋外流進(jìn)行性衰減可能為其主要原因。

　　房室交界

　　房室交界又稱房室結(jié)區(qū)，是心房與心室之間的特殊傳導(dǎo)組織，是心房興奮傳人心室的唯一通道，主要包括房結(jié)區(qū)（位于心房與結(jié)區(qū)之間）、結(jié)區(qū)（相當(dāng)于光鏡下所見(jiàn)的房室結(jié)）和結(jié)希區(qū)（位于結(jié)區(qū)和希氏束之間）。

　　房室交界區(qū)細(xì)胞的動(dòng)作電位與竇房結(jié)P細(xì)胞相似，表現(xiàn)為0期除極速度慢、幅度小；其中房結(jié)區(qū)和結(jié)希區(qū)細(xì)胞存在4期自動(dòng)除極，因而屬于自律細(xì)胞；但結(jié)區(qū)細(xì)胞不存在4期自動(dòng)除極，所以為非自律細(xì)胞。

　　希氏束和浦肯野細(xì)胞

　　希氏束又稱房室束，主要含浦肯野細(xì)胞。

　　浦肯野細(xì)胞的動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，具有分明的0、1、2、3、4期。0期上升速率快，幅度高，形狀與心室肌細(xì)胞十分相似，形成機(jī)制也基本相同；但與心室肌細(xì)胞不同的是，其4期也產(chǎn)生自動(dòng)除極，所以浦肯野細(xì)胞也是一種自律細(xì)胞。

　　關(guān)于浦肯野細(xì)胞4期自動(dòng)除極的形成機(jī)制，目前認(rèn)為是由一種Na⁺內(nèi)流為主的起搏電流所引起，這種Na⁺內(nèi)流與其0期除極過(guò)程中的Na⁺內(nèi)流完全不同。

　　問(wèn)題：以下哪種細(xì)胞不是自律細(xì)胞：

　　A.竇房結(jié)P細(xì)胞

　　B.心房、心室肌細(xì)腿

　　C.心室傳導(dǎo)束的浦肯野細(xì)胞

　　D.房結(jié)區(qū)細(xì)胞

　　E.結(jié)希區(qū)細(xì)胞

　　答案：本題選B。

　　問(wèn)題：心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的0期去極是由于何種通道開(kāi)放：

　　A.Na⁺通道

　　B.Cl^-通道

　　C.Ca ²⁺通道

　　D.K⁺通道

　　E.Mg ²⁺通道

　　答案：本題選A。

　　心室肌細(xì)胞屬于快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位的去極化時(shí)相（0期，phase0）發(fā)展迅速，膜內(nèi)電位由-90mV迅速上升到+30mV左右，形成動(dòng)作電位的升支。其幅值達(dá)到120mV，占時(shí)約1ms.0期去極化的速度并不是均勻的，其最大去極化速率可以達(dá)到200V/s左右。

　　0期快速去極化的發(fā)生原理主要是細(xì)胞外的Na+快速流入細(xì)胞內(nèi)。心室肌細(xì)胞興奮激動(dòng)時(shí)，先有少量的鈉通道（INa通道）開(kāi)放，Na+循其細(xì)胞膜內(nèi)外的電化學(xué)梯度內(nèi)流造成膜電位輕度去極化。當(dāng)去極化達(dá)到鈉通道的閾電位水平時(shí)，鈉通道的激活門(mén)快速激活而開(kāi)啟，開(kāi)放的通道數(shù)目和每個(gè)通道的開(kāi)放時(shí)間隨著去極化的進(jìn)行而激增，Na+由膜外迅速涌入膜內(nèi)，稱為快鈉流。由此造成膜電位的迅速去極化而形成動(dòng)作電位的0期。

　　0期去極化是一個(gè)再生性過(guò)程，即Na+內(nèi)流引起去極化，去極化又加速Na+內(nèi)流，不斷循環(huán)再生，使膜迅速去極化。但隨著膜的去極化，逐步趨近鈉平衡電位，推動(dòng)Na+內(nèi)流的動(dòng)力減小，INa幅值也逐步減小。

　　在心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位相期間，2期和1期之間有一個(gè)小的切跡。2期的膜電位水平略正于0mv，持續(xù)100-150ms，是心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程比較長(zhǎng)的主要原因。

　　問(wèn)題：心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的2期復(fù)極的離子基礎(chǔ)是：

　　A.Na⁺內(nèi)流，K⁺外流

　　B.K⁺外流，Cl^-內(nèi)流

　　C.K⁺外流，Ca²⁺內(nèi)流

　　D.Na⁺外流，K⁺內(nèi)流

　　E.K⁺內(nèi)流，Ca²⁺外流

　　答案：本題選C。

　　心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的2期（平臺(tái)期）

　　IK1通道的內(nèi)向整流特性是形成平臺(tái)期的基礎(chǔ)。ICa-L是2期主要的內(nèi)向電流。細(xì)胞外的Ca²⁺通過(guò)L型鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)，使膜電位再次輕度去極化而形成的“鋒和圓頂”。

　　問(wèn)題：竇房結(jié)P細(xì)胞動(dòng)作電位0期去極的離子基礎(chǔ)是：

　　A.Ca²⁺內(nèi)流

　　B.Na⁺內(nèi)流

　　C.K⁺內(nèi)流

　　D.Ca²⁺外流

　　E.K⁺外流

　　答案及解析：本題選A。

　　竇房結(jié)P細(xì)胞的細(xì)胞膜上不僅IK1通道十分貧乏，快鈉通道（INa）也十分貧乏，而且這少量的INa通道又因最大舒張電位較正而處在失活狀態(tài)，因此P細(xì)胞動(dòng)作電位主要依賴Ca2+通過(guò)ICa-L通道內(nèi)流而發(fā)生去極化，其閾電位約為-40mv。

　　問(wèn)題：心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位3期復(fù)極是由于：

　　A.K⁺外流

　　B.Cl^-內(nèi)流

　　C.Na⁺內(nèi)流

　　D.Ca²⁺內(nèi)流

　　E.K+內(nèi)流

　　答案及解析：本題選A。

　　心肌細(xì)胞動(dòng)作電位3期

　　3期又名快速?gòu)?fù)極化末期，3期快速?gòu)?fù)極化主要是由于Ca2+內(nèi)流停止和K+外流進(jìn)行性增加而引起。

　　收縮期和舒張期

　　心室收縮期（ventricular systole）分為等容收縮期和射血期。

　　射血期（ejection phase）是指當(dāng)心室繼續(xù)收縮使室內(nèi)壓超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí)，血液循壓力梯度沖開(kāi)半月瓣進(jìn)入主動(dòng)脈。又分為快速射血期和減慢射期。

　　心室收縮期的射血期內(nèi)心室將血液射入動(dòng)脈。

　　在心動(dòng)周期中，收縮期和舒張期的周期長(zhǎng)度是相同的。心動(dòng)周期和心率成反正。

　　動(dòng)脈血壓升高后，左室舒張未期壓力和動(dòng)主脈壓之間的壓力差值增大，在收縮期為了達(dá)到及超過(guò)主動(dòng)脈壓，等容收縮期會(huì)延長(zhǎng)，而射血期則會(huì)縮短。

　　問(wèn)題：動(dòng)脈血壓升高可引起：

　　A.心室收縮期延長(zhǎng)

　　B.等容收縮期延長(zhǎng)

　　C.心室射血相延長(zhǎng)

　　D.心室舒張期延長(zhǎng)

　　E.心房收縮期延長(zhǎng)

　　答案：本題選B。

　　每搏功和每分功

　　問(wèn)題：用于分析比較動(dòng)脈血壓值不相同的個(gè)體之間心臟泵功能的常用指標(biāo)是：

　　A.每分輸出量

　　B.心指數(shù)

　　C.射血分?jǐn)?shù)

　　D.心臟作功

　　E.心力貯備

　　答案：本題選D。

　　心輸出量固然可以作為反映心泵功能指標(biāo)，但相同的心輸出量并不等同于相同的工作量或消耗相同的能量。例如：左、右心室盡管心輸出量相同，但它們的做醫(yī)學(xué)教-育網(wǎng)原 創(chuàng)功的量和能量消耗明顯不同。因此，測(cè)定心臟做功量比測(cè)定心輸出量能更全面地對(duì)心輸臟泵血功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　心室的每搏功（stroke work）

　　每搏功=搏出量×射血壓力+血流動(dòng)能

　　心室的每分功（minute work）

　　每分功=每搏功×心率

　　心臟泵功能評(píng)價(jià)指數(shù)分析

　　心力儲(chǔ)備量的大小可以反映心臟的健康程度。

　　測(cè)定心臟做功量比測(cè)定心輸出量能更全面的對(duì)心臟泵血功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　在對(duì)比不同個(gè)體的心泵功能時(shí)，需要用體表面積對(duì)心輸出量的實(shí)測(cè)值進(jìn)行校正，得到單位體體表面積的心輸出量數(shù)值，稱為心指數(shù)。

　　射血分?jǐn)?shù)：搏出量占心室舒張末期容積的百分比。

　　問(wèn)題：用于分析比較不同身材個(gè)體心功能的常用指標(biāo)是：（答案B）

　　A.每分輸出量

　　B.心指數(shù)

　　C.射血分?jǐn)?shù)

　　D.心臟作功

　　E.心力貯備

　　問(wèn)題：反映心臟健康程度最好的指標(biāo)是：（答案E）

　　A.每分輸出量

　　B.心指數(shù)

　　C.射血分?jǐn)?shù)

　　D.心臟作功

　　E.心力貯備

　　動(dòng)脈壓力感受性反射

　　血壓突然升高時(shí)，可反射性引起心率減慢，心輸出量減少，血管舒張，外周阻力降低，結(jié)果使動(dòng)脈血壓降低。在這個(gè)過(guò)程中是動(dòng)脈壓力感受器起了重要作用，其竇神經(jīng)傳入沖增加，心迷走神經(jīng)和竇神經(jīng)表現(xiàn)類似（沖動(dòng)增加），心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的傳出沖動(dòng)則相反（沖動(dòng)減少）。

　　問(wèn)題：動(dòng)脈血壓突然升高時(shí)，能引起：

　　A.竇神經(jīng)傳人沖動(dòng)減少

　　B.心迷走中樞抑制

　　C.心迷走中樞興奮

　　D.交感縮血管中樞興奮

　　E.心交感中樞興奮

　　答案：本題選C。