2002年4月1日，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）正式施行，其中關(guān)于醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置的規(guī)定有助于改變醫(yī)患關(guān)系中長期存在的“信息不對稱”、“地位不平等”等不合理現(xiàn)象。然而也有學(xué)者指出，以美國為代表的發(fā)達(dá)國家在這一問題上的立法態(tài)度卻與我國相反，舉證責(zé)任由患者承擔(dān)。本文擬在對中美醫(yī)療事故舉證責(zé)任的規(guī)定及立法思想進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上，對此問題作一粗淺探討。

　　差異---責(zé)任負(fù)擔(dān)的分配不同實(shí)際上，在《規(guī)定》實(shí)施前，我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟一直適用的是“誰主張，誰舉證”的原則。但這樣的規(guī)定，首先會直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，患者就醫(yī)缺乏必要的安全保障。其次，不利于對患者在醫(yī)療事故的鑒定中以及在相關(guān)訴訟中合法權(quán)益的保護(hù)。如2003年8月22日的《人民法院報》就曾經(jīng)披露：在2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以后，貴州省醫(yī)學(xué)會根據(jù)新的規(guī)定，組織專家對99例被認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療鑒定進(jìn)行重新鑒定，結(jié)果竟然有50例被重新鑒定為醫(yī)療事故。《規(guī)定》實(shí)施以后，我國醫(yī)療事故訴訟的舉證責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)。因此，在這類訴訟中，患者只須證明曾在醫(yī)療單位就醫(yī)并存在損害結(jié)果，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這一變化調(diào)整了以前訴訟程序中的不平等因素，更大限度地維護(hù)了“公平”原則，更好地體現(xiàn)了法律保護(hù)受害人的立法宗旨。

　　然而，我國關(guān)于醫(yī)療事故“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定卻與美國的規(guī)定不同。美國法院在審理醫(yī)療訴訟案件時，作為原告的患者必須提交證明醫(yī)師存在過失的初步證據(jù)，一般需要提供專家證言，爾后才能將案件提交陪審團(tuán)進(jìn)行審理。因此，在通常情況下，美國對于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟仍是采用傳統(tǒng)的"誰主張，誰舉證"原則。

　　相同---立法目的與思想的一致雖然從表面看來，中美兩國對這類訴訟舉證責(zé)任的法律規(guī)定是相反的，但從立法思想來看，都是為了同時保護(hù)醫(yī)生和患者的利益，都是把患者和醫(yī)生的關(guān)系看成服務(wù)和被服務(wù)的兩個平等主體之間的法律關(guān)系，他們的合法權(quán)益同樣受到法律保護(hù)。為什么在基本相似的立法思想下會出現(xiàn)兩種相反的舉證責(zé)任？筆者認(rèn)為，必須從兩國國情的差異來分析。

　　首先，中美對患者知情權(quán)的保護(hù)程度不同。從對患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：（1）主動---被動模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無權(quán)參與診療方案的確定，只能被動執(zhí)行；（2）指導(dǎo)---合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；（3）參與---協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。

　　在美國，采用的是參與---協(xié)商模式，因此，對患者的知情權(quán)保護(hù)充分。涉及患者知情權(quán)的案件類型主要分為兩類。第一類案件：患者或家屬可以單純以醫(yī)院或醫(yī)師未經(jīng)其同意實(shí)施醫(yī)療行為而提起訴訟，即醫(yī)師首先必須就醫(yī)療處置方案的相關(guān)風(fēng)險向患者作出詳細(xì)的說明，在取得患者同意的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行治療，否則其行為構(gòu)成侵權(quán)。1960年美國堪薩斯州地方法院審理的NatansonVs.Kline案在判例法上正式確立了這一"說明與同意原則".此案中，被告為患有乳房惡性腫瘤的原告實(shí)行了鈷60放射治療，結(jié)果造成非常嚴(yán)重的燒傷，法院認(rèn)為，放射科的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將治療的危險告訴患者本人，在患者知曉其危險性并同意的情況下才能進(jìn)行治療，法律不允許醫(yī)生代替患者作出決定。第二類案件：醫(yī)師只要未告知相關(guān)信息則定性為醫(yī)療過失，患者即可以此為由提起訴訟，絕大多數(shù)涉及知情權(quán)的案件屬于此類。由此，一方面，醫(yī)生在醫(yī)療活動過程中，處處留意患者的權(quán)利，以免成為被告，從而養(yǎng)成處處尊重患者合法權(quán)益的習(xí)慣，隨意訓(xùn)斥病人、泄漏病人隱私之類的情況很少發(fā)生。另一方面，絕大部分美國人也都知道他們可以行使的權(quán)利。在美國醫(yī)院，患者要求復(fù)制病歷和知道醫(yī)療過程記錄是司空見慣的事，因此，大部分患者和家屬在沒有發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟以前，就已經(jīng)掌握了自己的病情和治療過程。對于他們來說，舉證的難度并不十分大。所以在舉證責(zé)任的分配上，美國立法選擇由患者承擔(dān)舉證責(zé)任是不難理解的。

　　相反，在中國，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒有得到應(yīng)有的保護(hù)。雖然《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》明確賦予了包括患者在內(nèi)的消費(fèi)者知悉其購買、使用的商品及接受的服務(wù)真實(shí)情況的權(quán)利，可是長期以來，醫(yī)生和患者的關(guān)系并不平等。患者及其家屬沒有被視為法律地位平等的服務(wù)接受者，常常得不到病歷，也看不到相關(guān)的治療記錄。對于大部分人來說，在沒有發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟之前，對自己的疾病和治療情況掌握甚少，一旦發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，舉證的難度非常大，更何況某些醫(yī)院還存在隱匿病例、銷毀病歷的情形。由是，基于"公平原則"，我國的此類訴訟應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。在此制度下，即使患者及家屬看不到病歷也沒有關(guān)系，因?yàn)獒t(yī)院一般都會被要求出示病歷記錄證明自己是否無過錯；患者也不用擔(dān)心病歷是否會被銷毀、丟失、隱匿，因?yàn)獒t(yī)院若無法出示證據(jù)證明自己無過錯時，就推定醫(yī)院有過錯，醫(yī)院仍要承擔(dān)責(zé)任。

　　其次，公民的法律意識強(qiáng)弱不同。在美國，公民的法律意識非常強(qiáng)，日常生活中使用法律來維護(hù)自己的合法權(quán)益被視為天經(jīng)地義。所以，參與訴訟亦被視為生活中最重要的內(nèi)容之一。這當(dāng)然也包括因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。在此情況下，承擔(dān)舉證責(zé)任就相對容易。而在中國，由于傳統(tǒng)意識和人情觀念，絕大部分人認(rèn)為打官司是萬不得已的事情，能避免就盡量避免。在此情況下，也就更沒有收集證據(jù)的意識和習(xí)慣。一旦發(fā)生醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，進(jìn)行舉證就非常困難。因此，基于法律意識的不同，在我國規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，從保護(hù)患者的角度出發(fā)，也是十分必要的。

　　最后，中美兩國公民的基本醫(yī)療知識水平存在差異。由于各種復(fù)雜的歷史原因，中國公民的整體醫(yī)療知識水平和作為世界發(fā)達(dá)國家的美國還存在著一定的差距。許多中國人對疾病的認(rèn)識和醫(yī)療過程的認(rèn)識還相當(dāng)模糊。在很多情況下，也許美國人能夠理解或基本掌握有關(guān)疾病的基本醫(yī)療知識，許多中國患者及家屬都較難理解，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也層出不窮。正是由于這樣的原因，在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，美國可以實(shí)行患者舉證，而在中國必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　通過以上的比較和分析可以看出，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，在美國規(guī)定由訴訟提起方承擔(dān)舉證責(zé)任是與其公民知情權(quán)受保護(hù)的程度，法律意識及基本醫(yī)療知識的水平分不開的。在中國，由于對患者知情權(quán)保護(hù)不充分，加之患者法律意識較差，基本的醫(yī)療知識也有所欠缺，為了保證作為平等法律主體的醫(yī)患雙方的最大利益，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，才符合法律所要求的公平原則。兩個看來截然不同的規(guī)定，其實(shí)是建立在相同的立法思想基礎(chǔ)上，其保護(hù)醫(yī)患雙方的共同利益的實(shí)質(zhì)確是相同的，即：把醫(yī)患雙方看成是處于平等法律地位的兩個主體，受到法律的同等保護(hù)，以最大限度地去實(shí)現(xiàn)公平。