心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第37期：

問題索引：

一、【問題】如何診斷上消化道出血？

二、【問題】如何處理上消化道出血？

三、【問題】急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

具體解答

一、【問題】如何診斷上消化道出血？

（一）確定消化道出血 根據(jù)嘔血、黑糞、血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可診斷消化道出血。

（二）出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 成人每日消化道出血＞5ml，糞便潛血試驗(yàn)即出現(xiàn)陽性；每日出血量超過50ml可出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血量＞250ml可引起嘔血。一次出血量＜400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，多不引起全身癥狀。出血量＞400ml，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量＞1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

（三）判斷出血是否停止 下列情況應(yīng)考慮有消化道活動(dòng)出血：①反復(fù)嘔血或黑糞（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

（四）判斷出血部位及病因

1.病史與體檢

在面臨紛繁復(fù)雜的病因和捉摸不定的出血部位時(shí)，病史與體檢對于建立良好的臨床思維至關(guān)重要，基于此，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方法獲得客觀證據(jù)，才能高效完成診斷。

2.內(nèi)鏡

（1）胃鏡和結(jié)腸鏡：是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，內(nèi)鏡檢查多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。這是因?yàn)榧毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，血管異常多在活動(dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)。

（2）膠囊內(nèi)鏡：膠囊內(nèi)鏡使很多小腸病變得以診斷。

3.影像學(xué)

X線鋇劑造影有助于發(fā)現(xiàn)腸道憩室及較大的隆起或凹陷樣腫瘤。腹部CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的患者有一定的診斷價(jià)值。超聲、CT及MRI有助于了解肝、膽、胰病變，對診斷膽道出血具有重要意義。

4.手術(shù)探查

各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。

二、【問題】如何處理上消化道出血？

急救措施、補(bǔ)充血容量、止血措施。

（一）一般急救措施

臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞、血便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測定；對老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

（二）積極補(bǔ)充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道補(bǔ)充血容量。

（三）止血措施

1.食管胃底靜脈曲張出血 本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：

（1）藥物：盡早給予血管活性藥物如生長抑素、奧曲肽、特利加壓素及垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。

（2）內(nèi)鏡治療：當(dāng)出血量為中等以下，應(yīng)緊急采用EVL或內(nèi)鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張的靜脈。

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）

（4）氣囊壓迫止血：在藥物治療無效的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效止血起“橋梁”作用。

2.非曲張靜脈出血止血措施

（1）抑制胃酸分泌。

（2）內(nèi)鏡治療。

（3）介入治療。

（4）手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血、持續(xù)出血將危及患者生命時(shí)，須不失時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

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