心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第3期：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、請(qǐng)總結(jié)心臟電復(fù)律的適應(yīng)證、禁忌證。

二、請(qǐng)說(shuō)明人工心臟起搏器的適應(yīng)證。

三、請(qǐng)總結(jié)心臟驟停的急救措施。

具體解答：

二、請(qǐng)說(shuō)明人工心臟起搏器的適應(yīng)證。

1.永久起搏器植入適應(yīng)證

（1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心室率極慢引起心力衰竭、黑蒙：暈厥或心絞痛，伴心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征者。

（3）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和（或）心室停搏。

（4）異位快速心律失常，藥物治療無(wú)效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器。

2.臨時(shí)起搏器植入適應(yīng)證

（1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃?dòng)力學(xué)障礙的心動(dòng)過(guò)緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解 質(zhì)紊亂、藥物過(guò)量等。

（2）外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩）。

（3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗(yàn)，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。

三、請(qǐng)總結(jié)心臟驟停的急救措施。

心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇?？砂凑找韵马樞蜻M(jìn)行：

（一）識(shí)別心臟驟停

①意識(shí)消失；②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識(shí)突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

（二）呼救

在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇

即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持。

1.胸外按壓和早期除顫

強(qiáng)調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應(yīng)及早實(shí)施。

2.開(kāi)放氣道

保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步。

3.人工呼吸

開(kāi)放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2.氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點(diǎn)：

①以100？120次/分的速率實(shí)施胸外按壓。②按壓深度至少達(dá)為5？6cm.③每次按壓后讓胸部完全回彈。④盡可能減少按壓中斷。⑤避免過(guò)度通氣。

（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇

即高級(jí)生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù) 心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)?；颊甙l(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無(wú)脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無(wú)脈電活動(dòng)、心臟停搏時(shí)，搶救流程相同。

1.通氣與氧供

如果患者自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150？200J，使用單項(xiàng)波電除顫應(yīng)選擇3

60J.一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。

起搏治療：對(duì)心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對(duì)有癥狀心動(dòng)過(guò)緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。如患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒(méi)有反應(yīng)，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

3.藥物治療

心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速、心臟停搏或無(wú)脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3？5分鐘重復(fù)1次。

心臟驟停或復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，應(yīng)避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無(wú)脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮、利多卡因。

對(duì)一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動(dòng)，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當(dāng)室顫或無(wú)脈室速與長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時(shí)，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時(shí)行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過(guò)量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時(shí)存在明顯癥狀，應(yīng)積極行同步電復(fù)律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。

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