心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第10期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】如何治療ST段抬高型急性冠脈綜合征？

二、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)有什么？

三、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】如何治療ST段抬高型急性冠脈綜合征？

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

1）休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2）監(jiān)測(cè)：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。 監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。

3）吸氧：對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。

4）護(hù)理：急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4？5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100？150m.'

5）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。

2.解除疼痛 在再灌注治療前，可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治療 若無(wú)禁忌，盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。

4.抗凝治療 常用的有普通肝素與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對(duì)未溶栓的患者，肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無(wú)充分證據(jù)。

5.再灌注心肌 起病3？6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。

（1）介人治療（PCI）

1）直接PCI：適應(yīng)證：①所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；②即使癥狀發(fā)作超過(guò)12小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。

2）補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性PCI.

3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3？24小時(shí)。

（2）溶栓療法：無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。

1）適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12？24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。

2）禁忌證：①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2？4周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2？4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

3）溶栓藥物的應(yīng)用：國(guó)內(nèi)常用：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。

溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，或根據(jù)：①心電圖抬高的ST段于2 小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。

（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6？8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

6.消除心律失常

（1）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫。

（2）室性期前收縮，目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，通常不需要抗心律失常藥物。

（3）對(duì)緩慢性心律失常，若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可用阿托品0.5？1mg靜脈注射，或臨時(shí)起搏器治療。

7.控制休克

（1）補(bǔ)充血容量：右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。

（2）應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周?chē)軓埩Σ蛔悖捎枚喟桶?。但該?lèi)藥物可加重心肌缺血。

（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可嘗試應(yīng)用。

（4）其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。

8.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。

9.其他治療 β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。

10.恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。經(jīng)2？4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。

11.并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓和（或）抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。

12.右心室心肌梗死的處理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。

三、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療？

治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般處理：臥床休息，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5？10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類(lèi)藥物，無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類(lèi) 藥物。

藥物治療

1.抗心肌缺血藥物

（1）硝酸酯類(lèi)藥：含化或噴霧吸入硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次。

（2）β受體阻滯劑：無(wú)低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈應(yīng)用，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

（3）非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類(lèi)藥也可與硝酸酯同服，停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個(gè)月。

3.抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

4.調(diào)脂治療 無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物。

5.ACEI或ARB 長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服 ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

（六）處理策略 目前對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征有“早期保守治療”和“早期侵入治療”兩種治療策略。早期侵入性策略分為急診（＜2小時(shí)）、早期（＜24小時(shí)）、72小時(shí)內(nèi)。對(duì)于頑固性心絞痛、伴有心衰、威脅生命的室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議急診策略。對(duì)于GRACE評(píng)分＞140分或肌鈣蛋白升高或ST-T動(dòng)態(tài)演變的患者，建議早期策略。對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作且合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、 左心功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史），GRACE評(píng)分109？140分的，建議72小時(shí)內(nèi)冠脈造影。

UA/NSTEMI經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板和調(diào)脂治療，特別是他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。

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