問題索引：

一、【問題】肝大的概念、常見病因和發(fā)生機制。

二、【問題】肝大的診斷方法。

三、【問題】肝大常見疾病的鑒別診斷。

四、【問題】正常淋巴結(jié)。

五、【問題】引起淋巴結(jié)腫大的常見原因。

六、【問題】腫大淋巴結(jié)的臨床意義。

具體解答：

一、【問題】肝大的概念、常見病因和發(fā)生機制。

【解答】

（一）概念

正常人叩診時肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及（腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內(nèi)）。在劍突下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)，不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為肝大。

（二）常見病因和發(fā)生機制

1.感染 病毒、立克次體、細菌、真菌、寄生蟲等可引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫最常見。主要與感染引起的肝充血、水腫、炎性細胞浸潤有關(guān)。

2.肝硬化 早期有肝大，失代償期肝臟可大可小。

3.中毒性或藥物性肝炎 多種化學(xué)物質(zhì)及藥物可導(dǎo)致肝大，肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。

4.淤血性肝大 見于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等。

5.腫瘤與肝囊腫 常見原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細胞生長、肝囊性擴張而腫大。

二、【問題】肝大的診斷方法。

【解答】

（一）病史采集

1.有無輸血史、病毒肝炎接觸史，有無長期飲酒及服用損肝藥物病史，有無生活于血吸蟲病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史，有無生食魚蟹。

2.有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病病史及慢性心衰病史。

3.有無發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱病人提示感染，病毒性肝炎為低熱；細菌性感染為高熱，伴寒戰(zhàn)；肝結(jié)核為長期低熱。有黃疸見溶血性、肝細胞性或膽汁淤積性黃疸。

4.有無近期體重明顯下降或上升，飲食，尿液性狀及尿量，糞便的顏色等。

（二）體格檢查

1.一般情況及淋巴結(jié)檢查 體溫，皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結(jié)有無腫大。

2.胸部及心肺檢查 有無肺氣腫、胸腔積液等體征。

3.腹部查體 肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、叩痛、搏動、震顫及有無肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及叩痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時明顯；肝膿腫時有明確的局限性壓痛；肝海綿狀血管瘤時可聽到血管雜音。有無腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。

（三）輔助檢查

1.血液學(xué)檢測 紅細胞和血紅蛋白測定，白細胞計數(shù)和分類，網(wǎng)織紅細胞，血小板等。

2.肝功能檢測 包括轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標(biāo)、血脂、Ⅱ型膠原氨基末端肽。對藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。

3.病毒性肝炎標(biāo)志物檢測 甲肝抗原、抗體和RNA測定；乙肝抗原抗體及HBV-DNA 測定；丙型肝炎病毒抗體和HCV-RNA測定，戊型肝炎病毒標(biāo)志物測定等。

4.免疫學(xué)檢查 IgG升高見自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA陽性見自身免疫性肝病等；AMA抗體陽性見原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。

5.腫瘤標(biāo)志物檢測 AFP升高，＞300μg/L見原發(fā)性肝癌，CEA升高見結(jié)腸癌。

6.腹部B超 對診斷肝囊腫、肝膿腫及膽道系統(tǒng)疾病的診斷價值高。

7.腹部CT 可顯示肝癌病變范圍、大小、部位以及有無門靜脈癌栓等。增強掃描有助于肝癌及肝血管瘤等病變的診斷。

8.肝穿刺活檢 適用于原因不明的肝大。

9.內(nèi)鏡檢查、心電圖、超聲心動圖、骨髓細胞學(xué)檢查選擇進行。

三、【問題】肝大常見疾病的鑒別診斷。

【解答】

四、【問題】正常淋巴結(jié)。

【解答】

淋巴結(jié)分布于全身，包括淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，一般體檢只能發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)，而深部淋巴結(jié)（包括縱隔、肺門和腹部內(nèi)腫大淋巴結(jié)）只能通過X線片、B超和CT檢查等發(fā)現(xiàn)。正常人除在頜下、腹股溝可觸及1～2個質(zhì)軟、光滑、無壓痛、可活動的小淋巴結(jié)外，一般各部位均無明顯腫大淋巴結(jié)。如果在淺表淋巴結(jié)區(qū)域能觸及直徑＞lcm的淋巴結(jié)，且常可多個腫大，或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié),均為淋巴結(jié)腫大。

五、【問題】引起淋巴結(jié)腫大的常見原因。

【解答】

（一）良性淋巴結(jié)腫大

1.各種感染

（1）細菌性感染：如結(jié)核分枝桿菌及其他細菌感染等。

（2）病毒感染：如帶狀皰疹、傳染性單核細胞增多癥和艾滋病等。

（3）其他感染：①原蟲性感染，如弓形蟲病等；②沙眼衣原體感染，如性病性淋巴肉芽腫；③梅毒螺旋體感染，如二期梅毒。

2.免疫反應(yīng)

（1）異種蛋白反應(yīng)：如血清病。

（2）藥物過敏：如苯妥英鈉和乙內(nèi)酰脲等有關(guān)藥物引起的淋巴結(jié)病。

（3）自身免疫?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

3.其他 如組織細胞性壞死性淋巴結(jié)炎、嗜酸性粒細胞淋巴肉芽腫等。

（二）惡性淋巴結(jié)腫大

1.惡性淋巴瘤 包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

2.淋巴細胞性白血病 包括急性和慢性。

3.單克隆免疫球蛋白病 如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥等。

4.惡性組織細胞病。

5.各種惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 如胃癌轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，肺癌轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結(jié)等。

（三）介于良惡性之間的淋巴結(jié)腫大 見于血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥（又稱Castleman ?。┑?。

六、【問題】腫大淋巴結(jié)的臨床意義。

【解答】

（一）局部淋巴結(jié)腫大 當(dāng)局部淋巴結(jié)腫大時，除去可能為全身淋巴結(jié)腫大的早期表現(xiàn)外，應(yīng)有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。

（二）全身淋巴結(jié)腫大

1.良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大 多有明確的發(fā)病原因，會出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生，淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)存在，未被破壞，臨床呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定時間內(nèi)可以完全恢復(fù)。

2.惡性腫瘤性淋巴腫大 多無明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)呈進行性無痛性腫大，內(nèi)部淋巴結(jié)明顯腫大時，可有局部受壓表現(xiàn)。典型淋巴結(jié)病理顯示正常結(jié)構(gòu)被破壞，臨床呈惡性經(jīng)過，預(yù)后很差。

3.介于良惡性之間的淋巴結(jié)腫大 臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/p>

[醫(yī)學(xué)一組-曹夢姣]《內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第8期）

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