內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第6期

2021-01-06 10:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】嘔血的出血量與活動(dòng)性判斷。

二、【問題】便血的常見病因。

三、【問題】便血的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義。

五、【問題】正常膽紅素代謝。

六、【問題】黃疸分類。

七、【問題】黃疸鑒別。

具體解答：

一、【問題】嘔血的出血量與活動(dòng)性判斷。

【解答】

（一）出血量的判斷

1.大便顏色和隱血試驗(yàn) ①出血量5～50ml，大便隱血試驗(yàn)陽性；②出血量50～100ml 以上黑便，出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

2.臨床癥狀 ①出血量少于400ml：可無自覺癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時(shí)補(bǔ)充血容量，可危及生命；④急性上消化道出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

3.脈搏和血壓 ①出血量800ml以上（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。②出血量800～1600ml（占總血量的20%～40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征；③出血量已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重出血，血壓可降至零，迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。

4.休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，失血 800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

5.其他判斷指標(biāo) ①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容可以幫助估計(jì)失血的程度，患者無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。肌酐可同時(shí)增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

有下列情況時(shí)提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復(fù)不止，嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；⑤補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

二、【問題】便血的常見病因。

【解答】

（一）上消化道疾病食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

（二）小腸疾病腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎、腸套疊等。

（三）結(jié)直腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

（四）感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

（五）全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

三、【問題】便血的臨床表現(xiàn)。

【解答】

臨床表現(xiàn)與便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時(shí)間有關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便（tarry stool）。若短時(shí)間（4小時(shí)內(nèi)）出血量超過1000ml，則大便可呈暗紅色，易與下消化道出血混淆；低位小腸或右半結(jié)腸出血，一般為暗紅色或果醬色。若量少、速度慢，在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)（超過14小時(shí)）時(shí)，大便亦呈黑色，注意不要誤診為上消化道出血。左半結(jié)腸出血，若量多，則呈鮮紅色；若量少、停留時(shí)間長(zhǎng)，則呈暗紅色，糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。阿米巴痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便；急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有幫助。少量消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)確定，可無自覺癥狀或僅有貧血。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。

四、【問題】便血的伴隨癥狀和意義。

【解答】

1.腹痛

（1）下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾等疾病。

（2）若為老年人，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病可能。

（3）慢性反復(fù)上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。

（4）上腹絞痛或黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。

（5）腹痛伴便血還見急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

2.里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示肛門、直腸疾病，見痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

3.發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

4.全身出血傾向伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

6.腹部腫塊見結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、Crohn病及小腸良惡性腫瘤等。

五、【問題】正常膽紅素代謝。

【解答】

正常血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素，占總膽紅素來源的80%～85%。另外還有少量膽紅素的來源為骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，占總膽紅素的15%～20%。

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB），與血清白蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運(yùn)輸至肝臟，與白蛋白分離后被肝細(xì)胞攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。

結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原（urobilinogen）。尿膽原大部分從糞便排出，稱糞膽原。小部分（10%～20%）經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外。

正常情況下，血中膽紅素濃度保持相對(duì)恒定，總膽紅素（TB） 1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl），其中 CB 0 ～3. 42μmol/L（0～0. 2mg/dl），UCB 1. 7～13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）。

六、【問題】黃疸分類。

【解答】

1.按病因?qū)W分類

（1）溶血性黃疸

1）先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

2）后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

溶血性黃疸一般為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者有急性腎衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾大。

（2）肝細(xì)胞性黃疸：多由各種致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜淺黃色至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹腔積液腹腔積液、昏迷等。

（3）膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。肝內(nèi)性又分肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病。后者見病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。一般皮膚呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

（4）先天性非溶血性黃疸

1）Gilbert綜合征：一般黃疸較輕,呈波動(dòng)性，肝功能檢查正常。

2）Dubin-Johnson綜合征：由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。

3）Crigler-Najjar綜合征：血中UCB甚高，產(chǎn)生核黃疸（nuclear jaundice），見新生兒，預(yù)后極差。

4）Rotor綜合征：系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

2.按膽紅素性質(zhì)分類

（1）以UCB增高為主的黃疸。

（2）以CB增高為主的黃疸。

七、【問題】黃疸鑒別。

【解答】

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。

2.伴上腹劇烈疼痛見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎；持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛見病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。

3.伴肝大輕至中度肝大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞；明顯肝大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；肝大不明顯，質(zhì)地較硬邊緣不整齊，表面有小結(jié)節(jié)者見肝硬化。

4.伴膽囊腫大提示膽總管梗阻，常見胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。

5.伴脾大見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤。

6.伴腹腔積液見重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。

（二）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢査溶血性黃疸血清UCB增加為主，尿膽原增加，糞膽原增加。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。肝細(xì)胞性黃疸血清中CB與UCB均增加，尿膽原增高。膽汁淤積性黃疸血清CB增加為主，尿膽紅素（urine bilirubin）試驗(yàn)陽性。尿膽原及糞膽原減少或闕如。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高，見表1-1-13-1。