感染性心內(nèi)膜炎——2021年臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五章　感染性心內(nèi)膜炎

本章主要介紹自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。

一、常見(jiàn)致病微生物

1.鏈球菌和葡萄球菌　為兩種最主要的病原微生物。

2.急性感染性心內(nèi)膜炎　多由金黃色葡萄球菌感染引起，少數(shù)病例可由肺炎鏈球菌、A族鏈球菌、淋球菌和流感嗜血桿菌感染所致。

3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎　最常見(jiàn)于草綠色鏈球菌感染，其次是D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌。

4.立克次體、衣原體和真菌感染　也可引起感染性心內(nèi)膜炎，但屬于少見(jiàn)。

【經(jīng)典例題1】急性感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌是

A.銅綠假單胞菌

B.軍團(tuán)菌

C.大腸埃希菌

D.金黃色葡萄球菌

E.草綠色鏈球菌

［參考答案］1.D

二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱　最常見(jiàn)的癥狀。亞急性者起病隱匿，全身不適等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程，有高熱寒戰(zhàn)。

2.心臟雜音　大部分患者均有心臟雜音，可由心臟基礎(chǔ)疾病和瓣膜損害所致，其中瓣膜損害所致的雜音，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)。

3.周圍體征　多為非特異性，已少見(jiàn)，可能由微血管炎或微栓塞所致。

4.動(dòng)脈栓塞　由贅生物破碎或脫落引起，可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢。

5.感染的非特異性癥狀

（1）脾腫大：見(jiàn)于病程＞6周患者。急性者少見(jiàn)。

（2）貧血：亞急性者多見(jiàn)，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。

（3）杵狀指和趾。

【經(jīng)典例題2】

下列哪項(xiàng)不是亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

A.蝶形紅斑

B.指甲下出血

C.Roth斑

D.杵狀指

E.Osler結(jié)

［參考答案］2.A

【敲黑板】

三、并發(fā)癥

1.心臟?、傩牧λソ撸瑸樽畛Ｒ?jiàn)并發(fā)癥；②心肌膿腫，常見(jiàn)于急性患者；③急性心肌梗死，大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)；④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者；⑤心肌炎。

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤　占3%～5%，多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢。

3.轉(zhuǎn)移性膿腫　菌血癥持續(xù)存在或贅生物脫落形成的菌栓（或稱膿毒性栓子）隨血流轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部位所引起的膿腫。急性IE患者多見(jiàn)，好發(fā)于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥?、倌X栓塞：最多見(jiàn)。以大腦中動(dòng)脈及其分支受累最常見(jiàn)，常導(dǎo)致偏癱；②腦細(xì)菌心動(dòng)脈瘤：多由贅生物脫落栓塞腦血管后，細(xì)菌可直接破壞管壁或滋養(yǎng)血管受阻引起血管壁壞死，均可形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，不壓迫鄰近組織的動(dòng)脈瘤多無(wú)癥狀，可在破裂后出現(xiàn)臨床癥狀；③腦出血：多繼發(fā)于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂；④其他：還可并發(fā)中毒性腦病、腦膿腫及化膿性腦膜炎，主要見(jiàn)于急性IE患者。

5.腎臟并發(fā)癥　①急性IE患者常并發(fā)腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死；②亞急性IE患者常并發(fā)免疫復(fù)合物所致的局灶性和彌漫性腎小球腎炎；③腎膿腫，少見(jiàn)。

【敲黑板】

1.急性IE最多見(jiàn)致病菌　金黃色葡萄球菌；亞急性IE最多見(jiàn)致病菌：草綠色鏈球菌。

2.最核心的癥狀特點(diǎn)　發(fā)熱+出現(xiàn)新的雜音（以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音為主）。

3.并發(fā)癥　心衰最常見(jiàn)，同時(shí)要注意栓塞（細(xì)菌性栓子）風(fēng)險(xiǎn)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查　鏡下血尿和輕度蛋白尿。

2.血液檢查　亞急性者正色素正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移。急性者常有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高。

3.血培養(yǎng)　是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性患者未經(jīng)治療的，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次，共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始治療。

4.免疫學(xué)檢查　80%的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。

【經(jīng)典例題3】

診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是

A.血培養(yǎng)

B.常規(guī)生化檢查

C.免疫學(xué)檢查

D.心電圖檢查

E.X線檢查

［參考答案］3.A

五、超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測(cè)出＜5mm的贅生物。

六、診斷

七、治療原則

1.抗生素治療　合理使用抗生素是治療本病最重要的措施。原則是：①早期、大劑量應(yīng)用殺菌藥以靜脈途徑給藥為主，療程4～6周；②病原菌不明時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性用藥；③已培養(yǎng)出病原菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者主要針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌選用抗生素，如：采用萘夫西林加氨芐西林，或加慶大霉素。亞急性者按常見(jiàn)的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素。

（2）已知致病微生物的治療

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素，至少用藥4周。

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加慶大霉素2周；萬(wàn)古霉素療程4周。

3）腸球菌：青霉素加慶大霉素。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬(wàn)古霉素治療4～6周。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。

7）真菌：用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。

【敲黑板】

2.外科治療

【經(jīng)典例題4】

治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則不正確的是

A.靜脈給藥方式

B.分離出病原微生物后開(kāi)始治療

C.早期治療

D.應(yīng)用殺菌抗生素

E.療程要長(zhǎng)，約4～6周

［參考答案］4.B

八、預(yù)防

對(duì)有IE不良轉(zhuǎn)歸高危因素的患者進(jìn)行高位風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，應(yīng)有限制地預(yù)防性使用抗生素。

1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作　預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌。

2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作　預(yù)防用藥針對(duì)腸球菌。

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