潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)——臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二十章　潰瘍性結(jié)腸炎

病因：不清。

潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，與CD（克羅恩?。┕餐Q為炎癥性腸病。

一、病理改變

掌握關(guān)鍵詞：半層、連續(xù)性、非特異性炎。

病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展。

病變位于大腸，多在直腸、乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸甚至全結(jié)腸。

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)作期與緩解期交替。反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛為主要臨床癥狀。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹瀉：見于絕大多數(shù)患者。機(jī)制：炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙，以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。糞便中的黏液膿血為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。

【敲黑板】

關(guān)于潰結(jié)的便便問題！

活動(dòng)期的重要表現(xiàn)為黏液膿血便。

大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重：輕者每日2～4次，便血輕或無；重者每日＞10次，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)：多數(shù)為糊狀，重者稀水樣。

（2）腹痛：輕至中度，規(guī)律：疼痛—便意—便后緩解，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜可有持續(xù)性劇烈腹痛。

（3）其他：腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐。

（4）體征：①輕、中型：僅左下腹輕壓痛；②重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸。③若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，可有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

2.全身表現(xiàn)?、僦?、重型：低至中度發(fā)熱，如發(fā)生高熱則并發(fā)癥或急性暴發(fā)型；②重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂。

3.腸外表現(xiàn)　外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎，與本病共存，但與病情變化無關(guān)。

4.臨床分型

5.并發(fā)癥

（1）中毒性巨結(jié)腸：暴發(fā)型或重癥。為什么出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸？

1）結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。

2）最嚴(yán)重：橫結(jié)腸。

3）4大誘因：①低鉀；②鋇劑灌腸；③使用抗膽堿能藥；④使用阿片類制劑。

4）臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。易引起急性腸穿孔。

5）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。

6）腹部X線平片：結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。

（2）直腸結(jié)腸癌變：多見于廣泛性結(jié)腸炎、病程漫長(zhǎng)者。

（3）其他：腸道大出血、腸穿孔（多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)）、腸梗阻（少見）。

三、輔助檢查

1.結(jié)腸鏡

（1）彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

（2）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，質(zhì)脆、出血，膿性分泌物。

（3）慢性病變：假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。

（4）組織學(xué)：①活動(dòng)期：表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；②慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。有中毒性巨結(jié)腸、可疑腸穿孔者禁忌。

2.X線鋇劑灌腸　不作為首選檢查。

（1）黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變。

（2）多發(fā)性淺潰瘍：管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影；炎癥性息肉：多個(gè)小的充盈缺損。

（3）結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)——鉛管狀。

注意：重型或暴發(fā)型病例不宜做該檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

3.糞便檢查

（1）肉眼：黏液膿血。

（2）鏡檢：紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。

（3）糞便病原學(xué)檢查：診斷的重要步驟，目的是排除感染性結(jié)腸炎。反復(fù)多次（至少連續(xù)3次）。

1）常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌、空腸彎曲菌、真菌等感染。

2）找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。

3）糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。

4.血液檢查　白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。血沉加快和CRP增高——活動(dòng)期的標(biāo)志。重型病例：血紅蛋白、血清白蛋白下降。

四、診斷

1.可以診斷

（1）臨床表現(xiàn)典型：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀；排除感染；具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見。

（2）臨床表現(xiàn)不典型，但有典型輔助檢查表現(xiàn)：結(jié)腸鏡檢查現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)所見或X線鋇劑灌腸。

2.“疑診”隨訪　有典型臨床表現(xiàn)，或典型既往史，但目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變。

五、鑒別診斷

1.慢性細(xì)菌性痢疾　①急性菌痢病史；②糞便檢查：可分離出痢疾桿菌；③【補(bǔ)充】結(jié)腸鏡：“地圖樣”潰瘍，“假膜性炎”；④抗菌藥治療有效。

2.阿米巴腸炎　①主要侵犯右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行（【補(bǔ)充】燒瓶狀），潰瘍間的黏膜多正常；②糞便或結(jié)腸鏡：取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

3.血吸蟲腸病　①疫水接觸史；②肝脾大；③糞便檢查：血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性；④直腸鏡：發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

4.克羅恩病　核心鑒別（后述）。

5.大腸癌　結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸。

6.腸易激綜合征　糞便有黏液但無膿血，顯微鏡及結(jié)腸鏡檢查（-）。

六、治療

目的：緩解活動(dòng)性炎癥，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥——不是根治！

1.一般治療

（1）病情嚴(yán)重：禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

（2）部分患者限制乳制品攝入：發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān)。

2.藥物

（1）氨基水楊酸制劑

1）5-氨基水楊酸（5-ASA）：適用于輕、中型患者，或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。病情緩解后需維持治療。

2）柳氮磺吡啶（SASP）：不良反應(yīng)多于5-ASA。與5-ASA療效相當(dāng)?？诜蟠蟛糠值竭_(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-ASA（主要有效成分）與磺胺吡啶，其中5-ASA滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。

SASP栓劑、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑：適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。

（2）糖皮質(zhì)激素

1）對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，尤其適用于重型活動(dòng)期。

2）潑尼松：重癥患者先予大劑量靜注，后改為口服。病情緩解后逐漸減量至停藥。

3）布地奈德（新型糖皮質(zhì)激素）：主要在腸道局部起作用。

4）激素＋生理鹽水保留灌腸：病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。

（3）免疫抑制劑：①硫唑嘌呤或巰嘌呤：激素治效不佳或?qū)に匾蕾?，加用后可逐漸減少激素用量甚至停用；②環(huán)孢素：可暫時(shí)緩解，避免急診手術(shù)。

3.手術(shù)

【敲黑板】

【經(jīng)典例題1】

下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥

A.中毒性巨結(jié)腸

B.直腸結(jié)腸出血

C.癌變

D.腸梗阻

E.急性腸穿孔

【經(jīng)典例題2】

男性，30歲。腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便4～8次/d，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 10～15個(gè)/HP，RBC滿視野，最可能的診斷是

A.細(xì)菌性痢疾

B.腸傷寒合并腸出血

C.阿米巴痢疾

D.潰瘍性結(jié)腸炎

E.血吸蟲病

【經(jīng)典例題3】

女性，38歲。腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)肛瘺，結(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是

A.結(jié)腸癌

B.潰瘍性結(jié)腸炎

C.細(xì)菌性痢疾

D.克羅恩病

E.腸結(jié)核

【經(jīng)典例題4】

男性，25歲。間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)有里急后重，抗生素治療無效。

（1）最可能的診斷是

A.潰瘍性結(jié)腸炎

B.Crohn病

C.慢性細(xì)菌性痢疾

D.腸結(jié)核

E.阿米巴腸炎

（2）明確診斷最有意義的檢查是

A.大便培養(yǎng)

B.大便常規(guī)檢查

C.大便潛血檢查

D.鋇灌腸造影檢查

E.結(jié)腸鏡檢查

（3）治療不宜先考慮應(yīng)用

A.柳氮磺吡啶

B.對(duì)氨基水楊酸

C.美沙拉嗪

D.巴柳氮

E.潑尼松

【經(jīng)典例題5】

（共用選項(xiàng)題）

A.利福平

B.糖皮質(zhì)激素

C.奧曲肽

D.柳氮磺吡啶

E.左羥氨芐青霉素

下述疾病應(yīng)選用的藥物是

（1）輕癥潰瘍性結(jié)腸炎

（2）重癥潰瘍性結(jié)腸炎

（3）急性胰腺炎

（4）結(jié)核性腹膜炎

［參考答案］1.D；2.D；3.D；4.A；E；E；5.D；B；C；A

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