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潰瘍性結腸炎臨床表現——臨床助理醫(yī)師考試

2021-04-25 09:57 來源:醫(yī)學教育網
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潰瘍性結腸炎臨床表現——臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關注的事情,醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容,希望對考生復習有所幫助。

  第二十章 潰瘍性結腸炎

病因:不清。

潰瘍性結腸炎是直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病,與CD(克羅恩病)共同稱為炎癥性腸病。

一、病理改變

掌握關鍵詞:半層、連續(xù)性、非特異性炎。

病變呈連續(xù)性、彌漫性分布,從肛端直腸開始逆行向上擴展。

病變位于大腸,多在直腸、乙狀結腸,可擴展至降結腸、橫結腸甚至全結腸。

二、臨床表現

發(fā)作期與緩解期交替。反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛為主要臨床癥狀。

1.消化系統(tǒng)表現

(1)腹瀉:見于絕大多數患者。機制:炎癥導致大腸黏膜對水鈉吸收障礙,以及結腸運動功能失常。糞便中的黏液膿血為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。

【敲黑板】

關于潰結的便便問題!

活動期的重要表現為黏液膿血便。

大便次數及便血的程度反映病情輕重:輕者每日2~4次,便血輕或無;重者每日>10次,膿血顯見,甚至大量便血。糞質亦與病情輕重有關:多數為糊狀,重者稀水樣。

(2)腹痛:輕至中度,規(guī)律:疼痛—便意—便后緩解,常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結腸或炎癥波及腹膜可有持續(xù)性劇烈腹痛。

(3)其他:腹脹,食欲不振、惡心、嘔吐。

(4)體征:①輕、中型:僅左下腹輕壓痛;②重型和暴發(fā)型:明顯壓痛和鼓腸。③若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱,可有中毒性巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

2.全身表現 ①中、重型:低至中度發(fā)熱,如發(fā)生高熱則并發(fā)癥或急性暴發(fā)型;②重癥或病情持續(xù)活動者:衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂。

3.腸外表現 外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等,在結腸炎控制或結腸切除后可緩解或恢復;骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎,與本病共存,但與病情變化無關。

4.臨床分型

5.并發(fā)癥

(1)中毒性巨結腸:暴發(fā)型或重癥。為什么出現中毒性巨結腸?

1)結腸病變廣泛而嚴重,累及肌層與腸肌神經叢,腸壁張力減退,結腸蠕動消失,腸內容物與氣體大量積聚,引起急性結腸擴張。

2)最嚴重:橫結腸。

3)4大誘因:①低鉀;②鋇劑灌腸;③使用抗膽堿能藥;④使用阿片類制劑。

4)臨床表現:病情急劇惡化,毒血癥明顯,有脫水與電解質平衡紊亂,出現鼓腸、腹部壓痛,腸鳴音消失。易引起急性腸穿孔。

5)血常規(guī):白細胞計數顯著升高。

6)腹部X線平片:結腸擴大,結腸袋形消失。

(2)直腸結腸癌變:多見于廣泛性結腸炎、病程漫長者。

(3)其他:腸道大出血、腸穿孔(多與中毒性巨結腸有關)、腸梗阻(少見)。

三、輔助檢查

1.結腸鏡

(1)彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

(2)黏膜粗糙呈細顆粒狀,彌漫性充血、水腫,質脆、出血,膿性分泌物。

(3)慢性病變:假息肉及橋狀黏膜,結腸袋變鈍或消失。

(4)組織學:①活動期:表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫;②慢性期:隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少。有中毒性巨結腸、可疑腸穿孔者禁忌。

2.X線鋇劑灌腸 不作為首選檢查。

(1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變。

(2)多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀,可見小龕影;炎癥性息肉:多個小的充盈缺損。

(3)結腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細——鉛管狀。

注意:重型或暴發(fā)型病例不宜做該檢查,以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結腸。

3.糞便檢查

(1)肉眼:黏液膿血。

(2)鏡檢:紅細胞和膿細胞。

(3)糞便病原學檢查:診斷的重要步驟,目的是排除感染性結腸炎。反復多次(至少連續(xù)3次)。

1)常規(guī)致病菌培養(yǎng),排除痢疾桿菌和沙門菌、空腸彎曲菌、真菌等感染。

2)找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。

3)糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。

4.血液檢查 白細胞計數可增高。血沉加快和CRP增高——活動期的標志。重型病例:血紅蛋白、血清白蛋白下降。

四、診斷

1.可以診斷

(1)臨床表現典型:持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀;排除感染;具有結腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見。

(2)臨床表現不典型,但有典型輔助檢查表現:結腸鏡檢查現及黏膜活檢組織學所見或X線鋇劑灌腸。

2.“疑診”隨訪 有典型臨床表現,或典型既往史,但目前結腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變。

五、鑒別診斷

1.慢性細菌性痢疾 ①急性菌痢病史;②糞便檢查:可分離出痢疾桿菌;③【補充】結腸鏡:“地圖樣”潰瘍,“假膜性炎”;④抗菌藥治療有效。

2.阿米巴腸炎 ①主要侵犯右側結腸。結腸潰瘍較深,邊緣潛行(【補充】燒瓶狀),潰瘍間的黏膜多正常;②糞便或結腸鏡:取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

3.血吸蟲腸病?、僖咚佑|史;②肝脾大;③糞便檢查:血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性;④直腸鏡:發(fā)現血吸蟲卵。

4.克羅恩病 核心鑒別(后述)。

5.大腸癌 結腸鏡與X線鋇劑灌腸。

6.腸易激綜合征 糞便有黏液但無膿血,顯微鏡及結腸鏡檢查(-)。

六、治療

目的:緩解活動性炎癥,維持緩解,減少復發(fā),防治并發(fā)癥——不是根治!

1.一般治療

(1)病情嚴重:禁食、完全胃腸外營養(yǎng)。

(2)部分患者限制乳制品攝入:發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關。

2.藥物

(1)氨基水楊酸制劑

1)5-氨基水楊酸(5-ASA):適用于輕、中型患者,或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。病情緩解后需維持治療。

2)柳氮磺吡啶(SASP):不良反應多于5-ASA。與5-ASA療效相當。口服后大部分到達結腸,經腸菌分解為5-ASA(主要有效成分)與磺胺吡啶,其中5-ASA滯留在結腸內與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。

SASP栓劑、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑:適用于病變局限在遠端結直腸者。

(2)糖皮質激素

1)對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,尤其適用于重型活動期。

2)潑尼松:重癥患者先予大劑量靜注,后改為口服。病情緩解后逐漸減量至停藥。

3)布地奈德(新型糖皮質激素):主要在腸道局部起作用。

4)激素+生理鹽水保留灌腸:病變局限在直腸、乙狀結腸者。

(3)免疫抑制劑:①硫唑嘌呤或巰嘌呤:激素治效不佳或對激素依賴,加用后可逐漸減少激素用量甚至停用;②環(huán)孢素:可暫時緩解,避免急診手術。

3.手術

【敲黑板】

【經典例題1】

下述哪項不是潰瘍性結腸炎的常見并發(fā)癥

A.中毒性巨結腸

B.直腸結腸出血

C.癌變

D.腸梗阻

E.急性腸穿孔

【經典例題2】

男性,30歲。腹痛、腹瀉半個月,大便4~8次/d,便量多,為暗紅色,有腥臭味,肉眼可見血液及黏液,患者無發(fā)熱,左下腹隱痛,大便鏡檢:WBC 10~15個/HP,RBC滿視野,最可能的診斷是

A.細菌性痢疾

B.腸傷寒合并腸出血

C.阿米巴痢疾

D.潰瘍性結腸炎

E.血吸蟲病

【經典例題3】

女性,38歲。腹瀉1年。體檢發(fā)現肛瘺,結腸鏡示回盲部鋪路石樣改變,最可能的診斷是

A.結腸癌

B.潰瘍性結腸炎

C.細菌性痢疾

D.克羅恩病

E.腸結核

【經典例題4】

男性,25歲。間斷膿血便2年,大便成形或糊狀,每日1~3次,有時有里急后重,抗生素治療無效。

(1)最可能的診斷是

A.潰瘍性結腸炎

B.Crohn病

C.慢性細菌性痢疾

D.腸結核

E.阿米巴腸炎

(2)明確診斷最有意義的檢查是

A.大便培養(yǎng)

B.大便常規(guī)檢查

C.大便潛血檢查

D.鋇灌腸造影檢查

E.結腸鏡檢查

(3)治療不宜先考慮應用

A.柳氮磺吡啶

B.對氨基水楊酸

C.美沙拉嗪

D.巴柳氮

E.潑尼松

【經典例題5】

(共用選項題)

A.利福平

B.糖皮質激素

C.奧曲肽

D.柳氮磺吡啶

E.左羥氨芐青霉素

下述疾病應選用的藥物是

(1)輕癥潰瘍性結腸炎

(2)重癥潰瘍性結腸炎

(3)急性胰腺炎

(4)結核性腹膜炎

[參考答案]1.D;2.D;3.D;4.A;E;E;5.D;B;C;A

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