異常子宮出血病因——2021年臨床助理醫(yī)師考點

2021-04-20 12:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　第十六章　生殖內(nèi)分泌疾病　　第一節(jié)　功能失調(diào)性子宮出血（異常子宮出血）

功能失調(diào)性子宮出血是一種常見的婦科疾病，簡稱功血，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身檢查及生殖器官檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性疾病。常常表現(xiàn)為月經(jīng)周期失去正常規(guī)律，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，甚至不規(guī)則陰道出血。

機體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。使促性腺激素或卵巢激素在釋放或平衡方面出現(xiàn)暫時性變化。

一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

無排卵性功血主要包括青春期功血和絕經(jīng)過渡期功血，育齡期少見。

（一）病因

1.青春期功血　該時期下丘腦-垂體-卵巢軸尚未成熟，F(xiàn)SH低水平，雖有卵泡成長，但不能發(fā)育為成熟卵泡，合成的雌激素量未能達到促使出現(xiàn)LH高峰（排卵必需）的閾值，故無排卵。

2.絕經(jīng)過渡期功血　該時期女性卵巢功能逐漸衰竭，卵泡耗竭，剩余卵泡對垂體促性腺激素反應(yīng)性降低，卵泡未能發(fā)育成熟，雌激素分泌不能形成排卵前高峰，不能促使出現(xiàn)LH高峰（排卵必需），故不排卵。

3.生育期無排卵功血　生育期婦女可因內(nèi)、外環(huán)境刺激，如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)和疾病等，引起短暫的無排卵，也可因多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥等引起持續(xù)無排卵。

【敲黑板】

青春期：垂體不給力→FSH太低，卵泡長不熟，所以不排卵；

絕經(jīng)過渡期：卵巢不給力→卵泡只剩殘次品，卵泡質(zhì)量太差，長不熟，所以不排卵。

（二）病理生理

無排卵意味著卵巢無孕激素分泌，卵泡只分泌雌激素，子宮內(nèi)膜只受雌激素影響。無排卵性功血出血的機制是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素突破性出血分兩種情況：高水平雌激素可先引起一定時間的閉經(jīng)，然后發(fā)生急性突破性出血，血量洶涌如“血崩”；低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時間延長，臨床上表現(xiàn)為淋漓不盡。無排卵性功血也可因卵泡突然閉鎖，雌激素突然撤退而引起雌激素撤退性出血。

無排卵性功血的異常子宮出血還與子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷有關(guān)。主要表現(xiàn)為：

1.子宮內(nèi)膜組織脆性增加，易自發(fā)破潰出血。

2.子宮內(nèi)膜脫落不同步、不完全而致修復(fù)困難。

3.血管結(jié)構(gòu)與功能異常，多處破損處血管斷裂，小動脈螺旋化缺乏，收縮乏力，導(dǎo)致出血量大，時間延長。

4.凝血與纖溶異常。

5.血管舒張因子異常，增殖期內(nèi)膜PGE₂含量非常高，使血管易于擴張，出血量增加。

（三）病理

子宮內(nèi)膜呈不同程度的增生期變化，無分泌期變化，增生程度因雌激素水平、作用時間長短及內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)敏感性不同而表現(xiàn)各異?？杀憩F(xiàn)為增殖期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生癥或萎縮型子宮內(nèi)膜。

1.增殖期子宮內(nèi)膜　子宮內(nèi)膜的形態(tài)表現(xiàn)與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。

2.子宮內(nèi)膜增生癥　包括單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生。

3.萎縮性子宮內(nèi)膜　見于絕經(jīng)過渡期患者。

（四）臨床表現(xiàn)

無排卵性功血失去正常月經(jīng)的周期性和出血自限性，臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血。表現(xiàn)為出血間隔長短不一，短者幾日，長者數(shù)月，常誤診為閉經(jīng)；出血量多少不一，出血量少者僅為點滴出血，多者大量出血，可能導(dǎo)致貧血、休克；經(jīng)期長短不一，短則幾日、長則數(shù)月。出血期一般無腹痛或其他不適。

（五）診斷及鑒別診斷

1.診斷

（1）詳細詢問病史：應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，激素藥物使用史，全身有無影響正常月經(jīng)的因素。

（2）體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。

（3）輔助檢查

1）超聲檢查：可了解子宮大小、形狀，宮腔內(nèi)有無贅生物及子宮內(nèi)膜厚度等。

2）診斷性刮宮：簡稱診刮，為已婚患者首選方法。

診刮目的：

①取材明確子宮內(nèi)膜的病理改變；

②又可以止血。

刮宮時間：如需確定排卵或了解子宮內(nèi)膜增生程度，應(yīng)于月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時以內(nèi)進行；對不規(guī)則流血者，則任何時候均可刮取內(nèi)膜。

刮宮方法：刮宮要全面、特別注意宮角部，刮出物全部送病理。

刮宮結(jié)果：經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)，見增生期內(nèi)膜，可確診為無排卵性功血。

刮宮指征：年齡＞35歲的藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血患者。

3）基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫（BBT）曲線呈單相型提示無排卵。

4）宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜的形態(tài)，選擇病變區(qū)進行活檢。

5）激素測定：血清孕酮和尿孕二醇提示有無排卵。

6）細胞學(xué)檢查：宮頸細胞學(xué)檢查用于排除宮頸癌前病變及宮頸癌。陰道脫落細胞涂片檢查反映雌激素影響水平。

7）妊娠試驗：有性生活史者應(yīng)行妊娠試驗，以排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。

8）宮頸黏液結(jié)晶檢查：經(jīng)前檢查出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。目前已較少使用。

9）其他：血常規(guī)、凝血功能檢查，排除出血性疾病。

2.鑒別診斷　需與其他可以引起子宮異常出血的疾病相鑒別。

（六）治療

1.支持治療　糾正貧血、預(yù)防感染、加強營養(yǎng)等。

2.藥物治療　又稱激素治療，為一線治療方案。

治療原則：青春期功血以止血、調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防子宮內(nèi)膜癌為原則。

（1）止血：對大量出血患者，要求在性激素治療8小時內(nèi)明顯見效，24～48小時內(nèi)血止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。

1）雌激素：

止血原理：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜增生，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，故又稱子宮內(nèi)膜修復(fù)法。

適應(yīng)證：主要用于青春期功血（內(nèi)源性雌激素不足）。

* 用于急性大量出血者：大劑量給藥；

* 間斷性少量長期出血者：給生理替代劑量。

禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者，有血栓性疾病史者。

常用藥物：苯甲酸雌二醇、結(jié)合雌激素肌注；口服結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇片。

2）孕激素：

適應(yīng)證：適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者，多用于絕經(jīng)過渡期功血。

藥物：常用大劑量高效合成孕激素止血，如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮（婦康片）等。

3）雌、孕激素聯(lián)合用藥：

優(yōu)勢：效果優(yōu)于單一藥物。

適應(yīng)證：青春期、生育期功血。

藥物：口服避孕藥。如：去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）、復(fù)方孕二烯酮片（敏定偶）。

4）雄激素：

作用機制：間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。

適應(yīng)證：適用于絕經(jīng)過渡期功血。

注意：大出血時雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其立即修復(fù)，單獨應(yīng)用止血效果不佳。

5）含孕酮或左炔諾孕酮的IUD：孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜，減少出血。

6）其他止血藥：僅有輔助止血作用。如：前列腺素合成酶抑制劑——氟芬那酸；抗纖溶藥——氨基己酸或氨甲環(huán)酸；促凝藥——血凝酶（立止血）等。

（2）調(diào)整月經(jīng)周期：應(yīng)用性激素止血后，需調(diào)整月經(jīng)周期，常用方法有：雌孕激素序貫、雌孕激素聯(lián)合、孕激素后半周期療法。

（3）促進排卵：主要用于育齡期功血，尤其伴有不孕者。

1）枸櫞酸氯米芬：于出血第5日起，每晚50～150mg，連用5日。

2）絨促性素（hCG）：常與其他促排卵藥聯(lián)用。

3）尿促性素（HMG）：適用于要求生育者。

3.手術(shù)治療

（1）刮宮術(shù)：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期應(yīng)常規(guī)在子宮鏡下分段診刮，以排除細小器質(zhì)性病變，再用激素治療。青春期功血患者一般不刮宮。

（2）宮腔下子宮內(nèi)膜電凝、激光或熱療：僅適用于經(jīng)量過多的絕經(jīng)過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。

（3）子宮切除術(shù)：很少用，僅適用于：

1）病理報告為內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長，甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生。

2）經(jīng)正規(guī)保守治療無效且無生育要求，導(dǎo)致嚴重貧血。

【經(jīng)典例題1】

女性，46歲。近半年月經(jīng)不規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道流血12天，量時多時少。婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質(zhì)中等硬，雙側(cè)附件無異常，為明確診斷最恰當(dāng)?shù)臋z查方法是

A.尿妊娠試驗

B.基礎(chǔ)體溫測定

C.宮頸刮片細胞學(xué)檢查

D.診斷性刮宮

E.子宮輸卵管碘油造影

【經(jīng)典例題2】

大劑量雌激素治療功血的作用在于

A.反饋抑制子宮內(nèi)膜生長

B.藥物性刮宮

C.促使子宮內(nèi)膜生長修復(fù)

D.促排卵糾正出血

E.減少子宮血流

【參考答案】 1.D；2.C

二、排卵性功能失調(diào)性子宮出血

排卵性功血較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育期婦女，常見類型為：黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）。

【敲黑板】

（一）黃體功能不足

是指有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。

1.病理生理　子宮內(nèi)膜受孕激素的影響表現(xiàn)為分泌期的子宮內(nèi)膜，但腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯，或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日以上。

以下任何一個環(huán)節(jié)缺陷均可引起黃體功能不足：①LH排卵高峰分泌不足；②神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致卵泡期FSH缺乏，卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，從而對垂體、下丘腦正反饋不足；③LH排卵峰后LH低脈沖缺陷，使黃體發(fā)育不全；④卵泡期顆粒細胞數(shù)量減少和功能缺陷，引起排卵后顆粒細胞黃素化不良及分泌孕酮量不足。

2.臨床表現(xiàn)　通常為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。有時月經(jīng)周期雖在正常范圍，但卵泡期延長、黃體期縮短，常表現(xiàn)為不易受孕或易發(fā)生流產(chǎn)。

3.診斷　有以下三點可做出診斷。

①有月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)、不孕或早孕流產(chǎn)病史；②基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，維持時間短于11日；③經(jīng)前診刮：子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日以上。

4.治療

（1）促進卵泡發(fā)育和排卵：卵泡期應(yīng)用低劑量雌激素或枸櫞酸氯米芬。

（2）促進月經(jīng)中期LH峰形成：監(jiān)測到卵泡成熟時應(yīng)用hCG 5000～10000U 1次或分2次肌注。

（3）黃體功能刺激療法：基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌內(nèi)注射hCG 2000～3000U，共5次，可使血漿孕酮水平明顯上升。

（4）黃體功能替代療法：在排卵后或預(yù)期下次月經(jīng)前12～14日開始肌注黃體酮10～20mg，每日1次，連用10～14日。也可口服天然微?；型匝a充黃體分泌孕酮的不足。

（5）黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭每日2.5～5.0mg口服。

（6）口服避孕藥：尤其適用于有避孕需要者。

【經(jīng)典例題3】

對于黃體發(fā)育不全，哪項不恰當(dāng)

A.月經(jīng)周期縮短，往往伴不孕

B.經(jīng)前診刮：子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良

C.基礎(chǔ)體溫雙相型

D.黃體期短，約10天左右

E.經(jīng)前查宮頸黏液見羊齒狀結(jié)晶

【參考答案】 3.E

（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

指在月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，又稱黃體萎縮不全。

1.病因及病理生理　由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

2.病理　正常月經(jīng)第3～4日，分泌期內(nèi)膜全部脫落，由再生的增生期內(nèi)膜取代。黃體萎縮不全時，子宮內(nèi)膜脫落不全，于月經(jīng)期第5～6日，仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。此時刮宮，子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)為混合型，即殘留的分泌期內(nèi)膜、新生的增生期內(nèi)膜以及出血壞死組織同時存在。

3.臨床表現(xiàn)　月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長。

4.診斷

（1）典型臨床表現(xiàn)。

（2）基礎(chǔ)體溫：雙相，但下降緩慢。

（3）診斷性刮宮：在月經(jīng)期第5～6日行診刮送病理，可見分泌期內(nèi)膜與增生期內(nèi)膜并存。

5.治療

（1）孕激素（使黃體及時萎縮，內(nèi)膜完整脫落）：自下次月經(jīng)前10～14日開始，每日口服甲羥孕酮10mg，連用10日。有生育要求者可肌注黃體酮。無生育要求者也可口服避孕藥。

（2）hCG：有促進黃體功能的作用，用法同黃體功能不足。

（3）口服避孕藥：尤其適用于有避孕需要的患者。

【敲黑板】