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胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.胃癌的肉眼病理分型：

（1）早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。

小胃癌：癌灶直徑在＜10mm。

一點癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

（2）進展期：侵入肌層為中期；達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期。

2.胃癌的組織學分型：

Borrmann分型分四型：Ⅰ型，息肉型（也稱腫塊型）；Ⅱ型，潰瘍局限型；Ⅲ型，潰瘍浸潤型；IV型，彌漫浸潤型。

3.胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移途徑：

（1）直接浸潤。

（2）血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期，常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝臟轉(zhuǎn)移為多。

（3）腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。

（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

4.胃癌的臨床表現(xiàn)：

（1）早期：無特異性。

（2）進展期胃癌

最常見：疼痛與體重減輕。

上腹不適、進食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。

特殊表現(xiàn)：

胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌；

有幽門梗阻——幽門附近的胃癌；

消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；

腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴展超出胃壁。

5.胃癌的診斷

（1）最有效的方法——胃鏡。

（2）常用方法——X線鋇劑造影。

（3）觀察胃臨近臟器受浸潤及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。

（4）胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像（PET）。

PET可以判斷淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況，準確性較高。

X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查——3項關(guān)鍵性手段，聯(lián)合應用早期診斷率達98%。

6.胃癌的治療

（1）手術(shù)治療——主導地位。

早期胃癌：D2以下的胃切除術(shù)。

進展期胃癌：D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。

姑息性手術(shù)：包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)。

胃切除手術(shù)方式

①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術(shù)者。

②根治性胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除。

前兩者胃切斷線要求：距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，且應切除3/4-4/5胃組織。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3——4cm。

胃遠端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3——4cm。

③胃癌擴大根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)。

④聯(lián)合臟器切除：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等切除術(shù)。

⑤微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下胃黏膜切除；腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌，可在內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。術(shù)后需經(jīng)病理嚴格評估能否達到完全切除的標準。切緣有癌或存在黏膜下浸潤時應追加外科手術(shù)。

（2）其他治療

化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。

化療適應證：

①年齡＜40歲；

②癌灶面積＞5cm2；

③多發(fā)癌灶；

④病理組織分化差；

⑤進展期胃癌無論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移者；

⑥周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

【進階攻略】

近幾年考過微小胃癌的定義，說明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點，醫(yī)師資格考試還是盡量以知識點大面積擴散為主。其轉(zhuǎn)移途徑多以A1型題目進行考察，臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問的是確診方法還是常用方法，兩者是最容易混淆。

【易錯易混辨析】

胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒有特異性，在考試時容易錯選為消化系統(tǒng)癥狀。

原則不用化療——胃癌早期；

放療——敏感性低，僅用于緩解疼痛癥狀；

免疫治療——晚期胃癌。

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