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實踐綜合-呼吸困難

【考頻指數】★★★

【考點精講】呼吸困難的發(fā)生機制和臨床表現

1.肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：常有刺激性干咳或吸氣性喉鳴，查體可見吸氣相延長和“三凹征”。

上呼吸道疾?。喝缂毙院硌?、喉頭水腫、喉頭痙攣等。

氣管疾?。喝鐨夤墚愇铩⒛[瘤、氣管外壓性狹窄等。

（2）呼氣性呼吸困難：小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降是呼吸困難發(fā)生的主要機制，體檢可見呼氣相延長和哮鳴音：COPD：是呼吸困難的常見原因；支氣管哮喘：表現為發(fā)作性呼吸困難。

（3）混合性呼吸困難：主要發(fā)生機制為氣體交換面積減少、彌散功能下降等換氣功能障礙。體檢常常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音：

肺實質病變：如重癥肺炎、肺結核、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。

肺血管病變：肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓等。

肺間質病變：如特發(fā)性間質性肺炎、各種原因所致的以纖維化為主的塵肺、結締組織病所致的肺部病變等。

胸膜病變：氣胸、大量胸腔積液等。

2.心源性呼吸困難：最常見的原因為慢性充血性心力衰竭。

3.中毒性呼吸困難：CO中毒，口唇呈櫻桃紅為其重要特征；亞硝酸鹽中毒，又稱腸源性發(fā)紺，其主要機制為血中高鐵血紅蛋白含量增加，使得紅細胞的攜氧能力下降；有機磷中毒可引起肺水腫，發(fā)生呼吸困難。

4.神經精神性呼吸困難：神經性呼吸困難多為呼吸深慢（抽泣樣呼吸），多見于重癥顱腦疾患。精神性呼吸困難多為呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸，多見于癔癥，可因過度通氣發(fā)生呼吸性堿中毒。

5.血源性呼吸困難：多見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

【進階攻略】

呼吸困難原因有呼吸系統疾病、循環(huán)系統疾病、中毒、血液病、神經精神因素，其中以呼吸系統和循環(huán)系統較為常見。掌握肺源性呼吸困難的三種類型的臨床特點及常見病因。心源性呼吸困難的特點，陣發(fā)性呼吸困難和臨床表現及病因。注意中毒性呼吸困難的特點。掌握神經精神性呼吸困難的特點及病因。呼吸困難的伴隨癥狀對病因診斷的重要價值。思維程序：

1.是否精神性呼吸困難；

2.呼吸困難起源于何種原因；

3.如何處理：

（1）明確病因，積極治療基礎病變。

（2）呼吸器官本身病變，應針對不同病因治療。

（3）心源性呼吸困難，應采取強心、利尿、擴血管等綜合治療。

（4）中毒性呼吸困難，盡量選擇相應解毒劑，必要時行透析治療，清除毒物。

【易錯易混辨析】

夜間陣發(fā)性呼吸困難是慢性充血性心力衰竭的特征性表現；

Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒時出現規(guī)則的、快而深長的呼吸，可有鼾音，稱為酸中毒深大呼吸。見于嚴重代謝性酸中毒時，如糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。生理情況下，在劇烈運動、情緒激動或過度緊張時亦可呈現深而快的呼吸。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下面關于呼吸困難的表述說法錯誤的是

A.呼吸困難往往有呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變

B.COPD后期出現勞力性呼吸困難

C.混合型呼吸困難的發(fā)病機制為小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降

D.心源性呼吸困難最常見的原因為慢性充血性心力衰竭

E.Fallot四聯癥患者常常蹲踞位以緩解呼吸困難

2.下面異常呼吸形式的表現錯誤的是

A.糖尿病酮癥酸中毒——Kussmaul呼吸

B.尿毒癥酸中毒——Kussmaul呼吸

C.腦膜炎——周期性呼吸

D.嗎啡——呼吸深快

E.重癥肌無力——呼吸淺慢或節(jié)律不規(guī)整

二、A2型選擇題

1.男，45歲。發(fā)作性呼吸困難5年，再發(fā)3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無咯血、發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進癥病史1年。查體：BP 135/90mmHg，呼氣延長，雙肺可聞及哮鳴音。發(fā)生呼吸困難最可能的機制是

A.大支氣管狹窄

B.大支氣管梗阻

C.小支氣管狹窄

D.呼吸面積減少

E.肺泡張力增高

三、A3/4型選擇題

男性，35歲，突發(fā)呼吸困難伴窒息感，查體：呼吸30次/分，呼氣延長，雙肺哮鳴音，無濕啰音。

1.該患者的呼吸困難屬于

A.吸氣性呼吸困難

B.呼氣性呼吸困難

C.混合性呼吸困難

D.陣發(fā)性呼吸困難

E.心源性哮喘

2.該患者可能的診斷是

A.自發(fā)性氣胸

B.支氣管哮喘

C.急性左心衰竭

D.氣管異物

E.肺氣腫

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】混合性呼吸困難的主要發(fā)生機制為氣體交換面積減少、彌散功能下降等換氣功能障礙。

2.D

【答案解析】嗎啡或鎮(zhèn)靜劑過量表現為低通氣。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該中年男性病人發(fā)作性呼吸困難5年，支持支氣管哮喘，呼氣延長，雙肺可聞及哮鳴音均支持支氣管哮喘，這是小支氣管狹窄所致，若為大支氣管狹窄應吸氣延長。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.B

【答案解析】該患者呼吸困難是呼氣延長，所以屬于呼氣性呼吸困難，其他幾種呼吸困難均不像；該患者有雙肺哮鳴音和呼氣延長，無濕啰音，支持支氣管哮喘的診斷。自發(fā)性氣胸可以突發(fā)呼吸困難伴窒息感，但不會呼氣延長和出現哮鳴音；很像急性左心衰竭，但無心臟病史，無端坐呼吸，也不會發(fā)生呼氣延長；氣管異物是吸氣性呼吸困難；單純肺氣腫一般不會突發(fā)呼吸困難，也不會出現哮鳴音，所以都不是。

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