2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：支氣管哮喘臨床特點(diǎn)

2021-05-13 10:02 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　第三章　支氣管哮喘

一、概念

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病。這種氣道慢性炎癥也被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

【經(jīng)典例題1】支氣管哮喘最有意義的臨床特點(diǎn)是

A.呈反復(fù)發(fā)作，持續(xù)不能緩解

B.有哮鳴音

C.呈進(jìn)行性加重

D.有肺氣腫體征

E.呈發(fā)作性，可緩解

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.概念　一個(gè)本質(zhì)：氣道慢性炎癥。一個(gè)核心特點(diǎn)：可逆性氣流受限。

2.臨床表現(xiàn)　反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難等癥狀。

3.緩解方式　多數(shù)患者可自行或經(jīng)治療后緩解。

4.早期　氣流受限可逆，不發(fā)作時(shí)基本正常。

二、病因

哮喘的病因尚不完全清楚，沒(méi)有明確病因，患者個(gè)體特應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。環(huán)境因素：塵螨、花粉；藥物因素：阿司匹林、心得安；其他：運(yùn)動(dòng)、精神等都可能是哮喘的激發(fā)因素。

三、發(fā)病機(jī)制

1.免疫-炎癥機(jī)制　體液介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

（1）變應(yīng)原→被抗原提呈細(xì)胞（如：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞）吞噬→激活T細(xì)胞→激活Th2細(xì)胞（T細(xì)胞的一種亞群，屬CD4⁺T細(xì)胞）→產(chǎn)生多種白介素（IL）→激活B細(xì)胞→合成抗體（IgE）→與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合使其呈致敏狀態(tài)→當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體→致敏狀態(tài)的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞合成釋放多種炎癥介質(zhì)→支氣管平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。另外，Th2細(xì)胞活化后產(chǎn)生的多種IL→可直接激活炎癥細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等）→聚集在氣道→產(chǎn)生炎癥因子→最終導(dǎo)致氣道慢性炎癥。

【知識(shí)鏈接】

根據(jù)變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后，導(dǎo)致哮喘發(fā)作的時(shí)間分類

（2）各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素：可作用于氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使之增殖而引起氣道重塑。氣道重塑是最終引起哮喘不可逆性氣道阻塞的主要原因。

（3）由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，加重了氣道炎癥過(guò)程。

2.神經(jīng)機(jī)制

（1）膽堿能神經(jīng)與腎上腺素能神經(jīng)：①膽堿能神經(jīng)主要作用于M受體，產(chǎn)生收縮支氣管平滑肌、促進(jìn)腺體分泌的生理學(xué)效應(yīng)；②腎上腺素能神經(jīng)主要作用于β₂受體，具有舒張氣道平滑肌的作用。哮喘患者腎上腺素能神經(jīng)的受體功能低下，而膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，而導(dǎo)致哮喘。

（2）非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)（NANC）：NANC根據(jù)功能不同分為兩類：①抑制性神經(jīng)主要釋放舒張氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如：血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮（NO）；②興奮性神經(jīng)則釋放收縮氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)。如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽等。若興奮性神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，則可導(dǎo)致哮喘。

3.氣道高反應(yīng)性（AHR）　是指氣道在刺激因素作用下所產(chǎn)生的過(guò)早或過(guò)強(qiáng)的收縮反應(yīng)。其產(chǎn)生的機(jī)制是主要是由氣道慢性炎癥所致。氣道慢性炎癥→炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與→氣道上皮受損→上皮下神經(jīng)末梢裸露→輕微刺激→即可導(dǎo)致支氣管收縮痙攣。

【經(jīng)典例題2】

下列有關(guān)哮喘特征的描述中不準(zhǔn)確的是

A.凡氣道反應(yīng)性增高者都是支氣管哮喘

B.不同程度的可逆性氣道阻塞

C.反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難

D.典型發(fā)作時(shí)可聞及哮鳴音

E.可自行緩解或經(jīng)治療后緩解

［參考答案］2.A

【敲黑板】

1.過(guò)敏原　作用于患者，產(chǎn)生IgE（多見(jiàn)于外源性哮喘）。

2.IgE結(jié)合于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體。

3.神經(jīng)因素　激動(dòng)β₂腎上腺素能受體（興奮交感）或者抑制膽堿（抑制副交感）使支氣管擴(kuò)張。

4.氣道高反應(yīng)性　是哮喘的一種表現(xiàn)，但并不是只有哮喘才具有。

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音，或反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽。常在夜間、凌晨發(fā)作或加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸，干咳、咳白色黏液痰等。不典型哮喘：①以咳嗽為唯一癥狀稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）；②僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀稱為運(yùn)動(dòng)型哮喘；③胸悶變異性哮喘（CTVA）：以胸悶為唯一癥狀。

2.體征　典型體征為哮喘發(fā)作時(shí)可在雙肺聞及廣泛的哮鳴音，危重度哮喘哮鳴音可不明顯，甚至完全消失稱為“寂靜胸”或“沉默肺”。同時(shí)，還可出現(xiàn)“胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)”：正常人吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張，膈肌下移使腹部略微隆起，而胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)的患者，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張而腹部?jī)?nèi)陷，提示膈肌麻痹不再參與呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)僅依賴?yán)唛g肌群收縮。另外哮喘還可以出現(xiàn)不同程度的心率增快、奇脈、發(fā)紺等表現(xiàn)，而非發(fā)作間歇期可無(wú)異常表現(xiàn)。

【敲黑板】

1.發(fā)作特點(diǎn)　年齡小、季節(jié)明顯。

2.時(shí)間　夜間或凌晨；發(fā)作性，間歇期正常。

3.呼吸困難　特點(diǎn)呼氣性。

4.啰音　干啰音為主。

5.寂靜胸、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)提示病情危重。

6.特殊類型的哮喘咳嗽變異型哮喘，運(yùn)動(dòng)型哮喘。

五、輔助檢查

1.痰液檢查　可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2.呼吸功能檢查

（1）通氣功能檢查：測(cè)定患者是否存在阻塞性通氣功能障礙。①反映呼氣量的指標(biāo)均下降：肺活量（FVC）、一秒鐘用力呼氣量（FEV₁）、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV₁/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及最大呼氣流量（PEF）；②反映肺內(nèi)氣體量的指標(biāo)均增高：如殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV），殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比。

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）：通常用于檢測(cè)變異性哮喘?；颊甙Y狀不典型，通氣功能正常時(shí),目的是測(cè)定是否存在氣道高反應(yīng)性。檢測(cè)方法是讓患者吸入乙酰甲膽堿，然后測(cè)量其FEV₁數(shù)值。如FEV₁較吸入乙酰甲膽堿前下降≥20%為陽(yáng)性。

（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：通常用于具有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)的哮喘患者，目的是測(cè)定通氣功能障礙是否具有可逆性。檢查方法是讓患者吸入短效的支氣管舒張劑沙丁胺醇或特布他林，然后測(cè)FEV₁。如FEV₁較用藥前增加≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml為陽(yáng)性。另外BDT常用于鑒別COPD。由于COPD是持續(xù)性的通氣功能受限，因而不具備上述FEV₁可逆性的特點(diǎn)。

（4）呼氣流量峰值（PEF）及其變異率測(cè)定：由于哮喘具有通氣功能障礙可逆性的特點(diǎn)，因此監(jiān)測(cè)PEF及晝夜變異率有助于診斷哮喘。如哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降或晝夜變異率≥20%具有診斷意義。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治觥∈桥袛嗖∏閲?yán)重程度最有意義的檢查，發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO₂和SaO₂降低，一般狀態(tài)下，由于過(guò)度通氣則PaCO₂下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO₂潴留，PaCO₂上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧時(shí)還可以合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線　緩解期可無(wú)明顯異常表現(xiàn)。急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)含氣增多，雙肺透亮度增加；并發(fā)感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增粗及炎性浸潤(rùn)影。

5.特異性過(guò)敏原的檢測(cè)　①體外試驗(yàn)測(cè)定患者的特異性IgE；②體內(nèi)試驗(yàn)注意防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；③皮膚變應(yīng)原測(cè)試；④吸入變應(yīng)原測(cè)試。

【敲黑板】

1.支氣管激發(fā)試驗(yàn)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)比。

2.血?dú)夥治觥∫话惆l(fā)作時(shí)可有缺氧（PaO₂降低），并出現(xiàn)過(guò)度通氣（PaCO₂下降，pH上升），嚴(yán)重時(shí)CO₂滯留（PaCO₂上升）。

六、診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　符合1～4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。

（1）多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，可有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥2O%。

2.分期和嚴(yán)重度分級(jí)　急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過(guò)敏原或治療不當(dāng)所致。

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）和臨床緩解期。

臨床緩解期：患者無(wú)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀并維持1年以上。

七、鑒別診斷

1.急性左心衰竭

注意：腎上腺素可以用于支氣管哮喘，但對(duì)于心源性哮喘禁用，是因?yàn)槟I上腺素可以激動(dòng)β₂受體使支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；同時(shí)又可以激動(dòng)β₁受體使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，增加心肌耗氧量，所以心源性哮喘患者禁用。

而嗎啡可以用于心源性哮喘，但對(duì)支氣管哮喘禁用，是因?yàn)閱岱饶芤种坪粑袠?，同時(shí)能促進(jìn)組胺的釋放，可以導(dǎo)致支氣管收縮,故嗎啡禁用于支氣管哮喘；嗎啡在心源性哮喘中則可以起到鎮(zhèn)靜、降低呼吸中樞對(duì)CO₂敏感性而緩解呼吸困難等作用。

2.慢性阻塞性肺疾病　多見(jiàn)中老年人，有慢性咳嗽史。當(dāng)兩疾病共存時(shí)，臨床很難鑒別。

3.氣道阻塞　可見(jiàn)于中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核等。

4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。

【敲黑板】

1.鑒別左心衰

（1）氨茶堿適用于兩者。

（2）腎上腺素適用于支氣管哮喘。

（3）嗎啡適用于心源性哮喘。

（4）左心衰鑒別關(guān)鍵詞：①年齡大，心臟病基礎(chǔ)（高血壓，冠心病，糖尿?。虎跐駟魹橹?，粉紅色泡沫痰，心臟擴(kuò)大，奔馬律；③胸片心影大，BNP。

2.鑒別　COPD慢阻肺地標(biāo)詞：①年齡偏大，慢性咳痰喘；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV₁仍低。

八、并發(fā)癥

可合并氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可合并慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。

九、治療與管理

1.脫離變應(yīng)原。

2.藥物治療

（1）支氣管舒張藥：是緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物。包括：

1）β₂受體激動(dòng)劑：①作用機(jī)制：主要作用于呼吸道的β₂受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca²+減少，松弛支氣管平滑??；②代表藥物：短效β₂受體激動(dòng)劑（SABA）有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時(shí)間約為4～6小時(shí)。長(zhǎng)效β₂受體激動(dòng)劑（LABA）有沙美特羅、福莫特羅及丙卡特羅，作用時(shí)間約為10～12小時(shí)。

其中吸入法作為首選；β₂受體激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘；注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。

2）抗膽堿藥：①作用機(jī)制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用，尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者；②代表藥物：異丙托溴銨。

3）茶堿類：①作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，還能拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)纖毛清除功能，抗炎作用；②代表藥物：氨茶堿；③主要不良反應(yīng)：胃腸道-惡心、嘔吐，心血管-心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降、多尿，神經(jīng)-興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐乃至死亡；④用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄減慢。

4）全身糖皮質(zhì)激素。

（2）控制哮喘發(fā)作藥：是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。

1）糖皮質(zhì)激素：針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。①作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β₂受體的反應(yīng)性；②用法：吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法，注意聯(lián)合用藥。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等，后兩者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200～500μg/d，中度持續(xù)者一般500～1000μg/d，重度持續(xù)者一般＞1000μg/d（不宜超過(guò)2000μg/d）（氟替卡松劑量減半）。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍。

2）白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：①作用機(jī)制：調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)舒張支氣管平滑肌，可用于哮喘干預(yù)性治療；②代表藥物：孟魯司特、扎魯司特。

3）其他藥物：酮替芬和新一代組胺H₁受體拮抗劑如阿司咪唑、曲尼斯特等，對(duì)輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。色甘酸鈉、抗IgE抗體等。

（3）急性發(fā)作期的治療：目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。