臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第38期：

問題索引：

一、【問題】完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的病理特點？

二、【問題】葡萄胎的隨訪？

三、【問題】妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷？

具體解答：

一、【問題】子宮頸癌的治療？

【解答】

1.完全性葡萄胎

(1)巨檢：水泡狀物大小不一，占滿整個宮腔，其間有纖細的纖維素相連，形似葡萄。無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。

（2）鏡檢：

①可確認的胚胎和胎兒組織缺失；

②絨毛水腫；

③彌漫性滋養(yǎng)細胞增生；

④種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型化。

2.部分性葡萄胎

（1）巨檢：部分絨毛呈水泡狀，仍保留部分正常絨毛，伴有或不伴有胚胎或胎兒組織。

（2）鏡檢：

①有胚胎或胎兒組織存在；

②絨毛大小及其水腫程度明顯不一；

③局限性滋養(yǎng)細胞增生；

④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞包涵體；

⑤種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性。

二、【問題】葡萄胎的隨訪？

【解答】

①葡萄胎清宮后每周1次行β～hCG定量測定，直至降到正常水平。隨后3個月內(nèi)仍每周測定1次，以后每2周1次持續(xù)3個月，再每個月1次持續(xù)至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共隨訪2年。

②每次隨訪應注意有無異常陰道流血，咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查、B型超聲檢查，胸部X線攝片等。

③葡萄胎排空后必須嚴格避孕1年，首選避孕套，也可選擇口服避孕藥。

三、【問題】妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷？

【解答】

1.臨床表現(xiàn)

（1）無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：大多數(shù)為繼發(fā)于葡萄胎后的侵蝕性葡萄胎或絨癌，僅少數(shù)為繼發(fā)于流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月產(chǎn)后的絨癌。

1）陰道流血：在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后，出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，可繼發(fā)貧血。

2）子宮復舊不全或不均勻增大：葡萄胎清宮后4～6周子宮未恢復到正常大?。灰部梢蚣觾?nèi)病灶部位和大小的影響，子宮呈不均勻性增大。

3）卵巢黃素化囊腫：在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，持續(xù)存在雙側(cè)或單側(cè)卵巢黃素化囊腫。

4）腹痛：病灶穿破子宮漿膜層可引起急性腹痛及其他腹腔內(nèi)出血征象。若子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛和膿性白帶。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時也可出現(xiàn)急性腹痛。

5）假孕癥狀：由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出現(xiàn)乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。

（2）轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：大多為絨癌，主要經(jīng)血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺(80%)，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。

1)肺轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。

2）陰道轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。

2.診斷

（1）病史：根據(jù)葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征，應考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能，結(jié)合血清hCG測定等輔助檢查，臨床診斷可以確立。繼發(fā)于葡萄胎1年以上發(fā)病者，一般為絨癌；半年以內(nèi)發(fā)病者，多為侵蝕性葡萄胎；半年至1年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，但一般來講，間隔時間越長，絨癌可能性越大。而繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、異位妊娠者則為絨癌。

（2）臨床表現(xiàn)：有典型的臨床表現(xiàn)。

（3）輔助檢查

1）血β-hCG測定：在葡萄胎清宮后血β-hCG符合下列任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠，即可診斷葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤：①血β-hCG測定4次呈平臺狀態(tài)（±10%)，并持續(xù)3周或更長時間；②血β-hCG測定3次升高(＞10%)，并持續(xù)2周或更長時間；③血β-hCG水平持續(xù)異常達6個月或更長時間。流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血hCG持續(xù)高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為滋養(yǎng)細胞腫瘤。

2）超聲檢查：肌層內(nèi)可見無包膜的強回聲團塊，也可表現(xiàn)為子宮彌漫性回聲增強，內(nèi)部伴不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示豐富的低阻力型血流信號。

3）胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移的X線征象最初為肺紋理增粗，以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為棉球狀或團塊狀陰影。轉(zhuǎn)移灶多見于雙側(cè)肺中下部。

4）CT和MRI：CT對診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價值。MRI主要用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。

（4）組織學診斷：滋養(yǎng)細胞腫瘤的確診依靠組織學檢查，可通過刮宮標本進行組織學診斷。

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