臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第30期：

問題索引：

一、【問題】胎盤早剝的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】前置胎盤的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷？

具體解答：

一、【問題】胎盤早剝的臨床表現(xiàn)？

【解答】

（1）Ⅰ度：多見于分娩期，以外出血為主。胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

（2）Ⅱ度：胎盤剝離面達(dá)胎盤面積1/3左右。主要癥狀為：

①突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比；

②無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符；

③子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高；

④胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇；

⑤胎位可觸清，胎兒存活。

（3）Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重。

①患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀；

②休克程度多與陰道流血量不成正比；

③子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛；

④胎位捫不清，胎心消失；

⑤患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

二、【問題】前置胎盤的臨床表現(xiàn)？

【解答】

1.癥狀

（1）妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。

（2）完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。

（3）邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。

（4）部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。

2.體征

（1）患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈休克表現(xiàn)。

（2）子宮軟、無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。

（3）胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。

（4）因反復(fù)出血，胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。

（5）當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。

（6）臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。

三、【問題】胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷？

【解答】

1.急性胎兒窘迫 主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程延長及休克等引起。

（1）產(chǎn)時胎心率異常：是急性胎兒窘迫的重要征象。正常胎心基線為110～160次/分。缺氧早期，胎心基線代償性加快；缺氧晚期，胎心基線減速或重度變異減速，在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可降至llO次/分以下。當(dāng)胎心基線率＜100次/分，基線變異≤5次/分，伴頻繁晚期減速或重度變異減速，提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時胎死宮內(nèi)。

（2）羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理。如果胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征(MAS)，造成不良胎兒結(jié)局。

（3）胎動異常：缺氧初期胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，最終消失。

（4）酸中毒：胎兒頭皮血pH＜7.20(正常值7.25～7.35)，P02＜10mmHg(正常值15～30mmHg)，PCO2＞60mmHg(正常值35～55mmHg)，可診斷胎兒酸中毒。

2.慢性胎兒窘迫 主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。

（1）胎動減少或消失：＜6次/2小時或降低50%為胎動減少。胎動減少或消失是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。

（2）產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：正常胎心率為110～160次/分。胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。

（3）胎兒生物物理評分低：Manning評分4～6分提示胎兒有急或慢性缺氧；2～4分為胎兒有急性缺氧伴慢性缺氧；0分為急慢性缺氧。

（4）臍動脈多普勒超聲血流異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進(jìn)行性舒張期血流降低、臍血流指數(shù)升高，提示有胎盤灌注不足。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時有胎死宮內(nèi)的危險。

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