臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第24期：

問題索引：

一、【問題】早期妊娠的診斷？

二、【問題】中晚期妊娠的特征性表現(xiàn)？

三、【問題】妊娠中期檢查中的骨盆測量？

具體解答：

一、【問題】早期妊娠的診斷？

【解答】

(一）癥狀與體征

1.停經(jīng) 停經(jīng)是妊娠最早的癥狀。有性生活的婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過期應(yīng)考慮妊娠。停經(jīng)10日以上高度懷疑妊娠；停經(jīng)2個(gè)月以上妊娠可能性大。

2.早孕反應(yīng) 停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。

3.尿頻 妊娠早期增大前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，子宮增大超出盆腔，尿頻自然消失。

4.乳房變化 自覺乳房脹痛；查乳房體積逐漸增大，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。

5.婦科檢查 陰道黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色。停經(jīng)6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。子宮逐漸增大變軟呈球形；停經(jīng)8周子宮為非孕時(shí)2倍；停經(jīng)12周為非孕時(shí)3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。

(二）輔助檢查

1.妊娠試驗(yàn) 受精卵著床后不久，即可測出受檢者血β-hCG增高。臨床上多用早早孕試紙法檢測受檢者尿液，陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診妊娠。極少出現(xiàn)假陽性。

2.超聲檢查

（1）超聲檢查的目的：①確定宮內(nèi)妊娠；②判斷多胎妊娠的絨毛膜性；③估計(jì)孕齡；④排除異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、盆腔腫塊或子宮異常。

（2）B型超聲檢查：①停經(jīng)35日時(shí)，宮腔內(nèi)可見妊娠囊；②妊娠6周時(shí)，可見胚芽和原始心管搏動(dòng)；③停經(jīng)14周，通過測量胎兒頭臀長度(CRL)估計(jì)孕周，矯正預(yù)產(chǎn)期；④停經(jīng)9～14周，可發(fā)現(xiàn)無腦兒等嚴(yán)重胎兒畸形；⑤胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)和胎兒鼻骨等檢查，評估胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。

（3）彩色多普勒超聲檢查：通過觀察胎兒心臟區(qū)彩色血流，確診早期妊娠、活胎。

3.宮頸黏液檢查 宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見排列成行的橢圓體，早期妊娠的可能性大。

4.基礎(chǔ)體溫測定 雙相型體溫的婦女，高溫相持續(xù)18日不降，早期妊娠的可能性大。

二、【問題】中晚期妊娠的特征性表現(xiàn)？

【解答】

1.胎動(dòng) 孕婦感覺到胎兒軀體活動(dòng)沖擊子宮壁。正常胎動(dòng)每小時(shí)3～5次。

2.胎體 妊娠20周后經(jīng)腹壁能觸到胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感。胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

3.胎兒心音 ①多普勒胎心儀能于妊娠12周探測到胎兒心音；妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音，每分鐘110～160次。妊娠24周前胎心音在臍下正中或偏左(右)聽到；妊娠24周后胎心音在胎背側(cè)聽得最清楚。②頭先露時(shí)胎心在臍下，臀先露時(shí)在臍上，肩先露時(shí)在臍周圍聽得最清楚。③子宮雜音為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致。④臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響，改變體位后可消失。若持續(xù)存在臍帶雜音，應(yīng)注意有無臍帶纏繞的可能。

三、【問題】妊娠中期檢查中的骨盆測量？

【解答】

1）骨盆外測量

①髂棘間徑：兩髂前上棘外緣的距離，正常值23～26cm。

②髂嵴間徑：兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值25～28cm。

③骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(圍繞右側(cè)尺骨莖突測得的前臂下端周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑長度。若此徑＜8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑。

⑤出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。

⑥恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑寬度。

2）骨盆內(nèi)測量

①對角徑、真結(jié)合徑：為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值12.5～13cm，此值減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑，正常值11cm。測量時(shí)檢查者伸入陰道內(nèi)的中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑＞12.5cm。對角徑測量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。

②坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值10cm。坐骨棘間徑是中骨盆最短的徑線，此徑線過小會(huì)影響分娩過程中胎頭的下降。

③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則為中骨盆狹窄。

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