臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第20期：

問題索引：

一、【問題】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施？

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎的相關(guān)輔助檢查？

三、【問題】原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的區(qū)別？

具體解答：

一、【問題】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施？

【解答】

1.藥物止血：血管加壓素是常用藥物，機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究表明，只有達(dá)到上述劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。主張同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。生長抑素近年用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。研究表明可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類藥物止血效果肯定。

2.氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣人胃囊（一般囊內(nèi)壓50～70mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時間最長不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點是患者痛苦大、并發(fā)癥多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等）。由于不能長期壓迫，停用后早期再出血率高。且由于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。應(yīng)限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。

3.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首要措施。一般經(jīng)藥物治療（必要時加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并可同時進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

4.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時只有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該療法尤其適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。

二、【問題】結(jié)核性腹膜炎的相關(guān)輔助檢查？

【解答】

1.結(jié)核菌素（PPD）試驗：強陽性有助于診斷。

2.腹水檢查——有重要價值。

①常規(guī)：為草黃色、滲出液，靜置后有自然凝固塊，比重＞1.018，蛋白質(zhì)＞25g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L；白細(xì)胞＞500×106/L，以淋巴為主；

②有時因低白蛋白血癥，或合并肝硬化，可接近漏出液；

③特殊項目：腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性增高；

④腹水培養(yǎng)：陽性率很低，腹水動物接種陽性率可達(dá)50%以上，但費時較長；

⑤腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。

3.X線

腹部X線平片：鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；

胃腸X線鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊。

4.腹部B超：可提示少量腹水，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。

5.腹腔鏡：確診。

適用：有游離腹水的患者；

禁用：腹膜有廣泛粘連者；

活組織檢查具有確診價值。

6.血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率：

病程較長而有活動性病變的患者有輕～中度貧血；

病變活動時血沉增快。

三、【問題】原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的區(qū)別？

【解答】

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