臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第34期:

問題索引：

一、【問題】齒狀線的概念及意義是什么？

二、【問題】怎樣診斷肛瘺？

三、【問題】怎么區(qū)分內(nèi)痔和外痔？

具體解答

一、【問題】齒狀線的概念及臨床意義是什么？

【解答】直腸與肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環(huán)稱齒狀線。齒狀線不但是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。因而既是重要的解剖學(xué)標志，也有重要的臨床意義。包括：①齒狀線以上為黏膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，因此內(nèi)痔一般無疼痛；齒狀線以下是皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳，因此外痔和肛裂常表現(xiàn)劇烈疼痛。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，靜脈經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈；齒狀線以下由肛管動脈供應(yīng)，靜脈經(jīng)肛管靜脈回流至腔靜脈。③齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下則引流到腹股溝及髂外淋巴結(jié)。白線位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處，指檢可觸及一淺溝，又稱括約肌間溝。

二、【問題】怎樣診斷肛瘺？

【解答】在肛門周圍發(fā)現(xiàn)單個或多個外瘺口，并不斷有少量膿性、血性、黏液性分泌物排出，有時肛門部潮濕、瘙癢或形成潰瘍。瘺管位置低者，自外口向肛門方向可觸及索條樣瘺管。瘺管造影發(fā)現(xiàn)有竇道存在即可作出診斷。肛瘺的Goodsall規(guī)律：于肛門中央劃一橫線，外口在線后方者瘺管常呈彎型，內(nèi)口多在后正中線處；若外口在線前方，則瘺管多為直型，內(nèi)口在附近肛竇上。外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復(fù)雜。

三、【問題】怎么區(qū)分內(nèi)痔和外痔？

【解答】（1）內(nèi)痔主要表現(xiàn)為出血和脫出，無痛性間歇性便后鮮血是其常見癥狀，分為Ⅰ～Ⅳ度，好發(fā)部位為截石位3、7、11點。內(nèi)痔的分度：Ⅰ度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站，咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。

（2）外痔主要表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔、瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛，最常見于血栓性外痔。

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