臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第24期

【精神、神經(jīng)系統(tǒng)】

女性，30歲。3周前患上呼吸道感染痊愈，4天前出現(xiàn)雙小腿無力伴刺痛感，且逐漸加重。查體：雙下肢肌力3級(jí)，膝反射減弱，雙小腿皮膚對(duì)稱性感覺減退，兩側(cè)腓腸肌壓痛陽性。最可能的診斷是

A.急性脊髓炎

B.急性橫貫性脊髓炎

C.周期性癱瘓

D.脊髓壓迫癥

E.古蘭-巴雷綜合征

【正確答案】E

【答案解析】古蘭-巴雷綜合征半數(shù)以上的患者，起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有免疫接種史。

1.運(yùn)動(dòng)障礙 本病首發(fā)癥狀常為四肢對(duì)稱性無力，可自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展或相反方向發(fā)展，或遠(yuǎn)近端同時(shí)受累，癱瘓為弛緩性，腱反射減弱或消失，病理反射陰性。

2.感覺障礙 一般比運(yùn)動(dòng)障礙輕，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺異常和（或)手套、襪筒型感覺減退。有的病例疼痛明顯，不少病例可無感覺障礙。

3.腦神經(jīng)損害 以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見，尤其在成年人；其次為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，以兒童較多見。也可有眼球運(yùn)動(dòng)、舌下、三叉神經(jīng)的麻痹，偶可見視乳頭水腫。

4.自主神經(jīng)功能障礙 可有出汗增多、皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙；嚴(yán)重病例可有心動(dòng)過速、直立性低血壓或血壓增高。括約肌功能一般不受影響，但因臥床體位和腹肌無力，偶可發(fā)生暫時(shí)性排尿困難甚至尿潴留。

5.腦脊液檢查 典型的腦脊液改變是蛋白質(zhì)含量增高，而細(xì)胞數(shù)正常，稱為蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。蛋白質(zhì)增高在起病后第三周最明顯。

6.肌電圖檢查 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度早期正常，數(shù)周后逐漸減慢，潛伏期延長，動(dòng)作電位幅度下降，隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常。

【心血管系統(tǒng)】

貧血和甲亢對(duì)心臟產(chǎn)生的影響使

A.左室壓力負(fù)荷加重

B.左室容量負(fù)荷加重

C.右室壓力負(fù)荷加重

D.右室容量負(fù)荷加重

E.左、右室容量負(fù)荷加重

【正確答案】E

【答案解析】貧血引起代償性心率和呼吸加快，體力活動(dòng)時(shí)尤為明顯。在進(jìn)展迅速的貧血，心慌氣促癥狀明顯。慢性貧血時(shí)癥狀表現(xiàn)較輕。長期嚴(yán)重貧血可引起高動(dòng)力性心力衰竭，伴以水鈉潴留、水腫甚至出現(xiàn)腹水。心臟異常在貧血治愈后可逐漸恢復(fù)。心臟雜音是貧血常伴有的體征，發(fā)生于收縮期，在肺動(dòng)脈區(qū)最為清晰。

甲亢時(shí)，甲狀腺激素具有兒茶酚胺樣的作用，同時(shí)又與兒茶酚胺協(xié)同作用，加強(qiáng)兒茶酚胺在神經(jīng)、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激作用，產(chǎn)生cAMP，上調(diào)心臟β腎上腺素能受體基因表達(dá)，產(chǎn)生一系列心血管表現(xiàn)，心搏增強(qiáng)，收縮壓升高，舒張壓下降和脈壓增大。在過量甲狀腺激素的長期作用下，心肌肥厚導(dǎo)致高心輸出量性心臟病，表現(xiàn)為充血性心力衰竭。

【消化系統(tǒng)】

肛瘺治療的最佳方法是

A.1：5000高錳酸鉀溫水坐浴

B.掛線療法

C.局部換藥治療

D.瘺道搔刮

E.使用抗菌藥物

【正確答案】E

【答案解析】掛線療法是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機(jī)械作用（藥線尚有藥物腐蝕作用），使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫；同時(shí)結(jié)扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會(huì)造成肛門失禁。本法適用于距離肛門3-5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開或切除的輔助方法。肛瘺難以自愈，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。手術(shù)方法很多，常用瘺管切開術(shù)、掛線療法（操作簡單、出血少、換藥方便）、肛瘺切除術(shù)。

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