臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第2期

問題索引：

一、【問題】患者腦血栓伴房顫，二級預(yù)防首選抗凝藥物為？

二、【問題】抗血小板藥、抗凝藥與溶栓藥物舉例，三者作用有什么不同？

具體解答：

一、【問題】女性，58歲，1小時(shí)前打麻將時(shí)突然出現(xiàn)言語困難，右側(cè)肢體無力，血壓180/90mmHg，右側(cè)鼻唇溝淺，右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)巴氏征陽性，心電圖示房顫，二級預(yù)防首選抗凝藥物為？

A.阿司匹林

B.波立維

C.華法林

D.阿司匹林+波立維

E.阿司匹林+波立維+華法林

【解答】C

由于作用機(jī)制完全不同，在臨床上，抗凝藥和抗血小板藥被分別用于治療不同的疾病。有些疾病的血栓是由于血流速度減慢而形成的，最典型的就是房顫和靜脈血栓。這時(shí)候需要使用的藥物就是華法林，來對抗血液的凝固。

阿司匹林和波立維，都是通過抑制血小板的聚集而發(fā)揮作用的，它沒有抗凝血的作用，所以屬于“抗血小板藥”；而華法林是作用在凝血因子所參與的一系列化學(xué)反應(yīng)中，對抗血液的凝固，所以屬于“抗凝藥”。

二、【問題】抗血小板藥、抗凝藥與溶栓藥物舉例，三者作用有什么不同？

【解答】抗血小板藥：阿司匹林、波立維（硫酸氫氯吡格雷片）；抗凝藥：華法林、肝素；溶栓藥：鏈激酶、組織纖溶酶原活化劑(t-PA)等。

1.抗血小板藥

（1）阿司匹林：阿司匹林是最早被應(yīng)用于抗栓治療的抗血小板藥物，已經(jīng)被確立為治療急性心肌梗死(AMI)，不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死(MI)二期預(yù)防的經(jīng)典用藥。作用原理是阿司匹林通過與環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，導(dǎo)致COX失活，繼而阻斷了AA轉(zhuǎn)化為血栓烷A2(TXA2)的途徑，抑制PLT聚集。

（2）波立維：是血小板聚集抑制劑，選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化，而抑制血小板聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集。對血小板ADP受體的作用是不可逆的?？诜昭杆?，血漿中蛋白結(jié)合率為98%，在肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物無抗血小板聚集作用。

2.抗凝藥

（1）華法林：本藥為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素 K 在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。在肝臟線粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?gamma;-羧基谷氨酸，后者再與鈣離子結(jié)合，才能發(fā)揮其凝血活性。

（2）肝素：在體內(nèi)外都有抗凝血作用。

①抗凝血：增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；抑制血小板的粘附聚集；增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。

②抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。

3.溶栓藥

（1）鏈激酶：具有促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引進(jìn)血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。臨床和尿激酶一樣用于血栓性疾病治療。

（2）組織纖溶酶原活化劑（t-PA）

對纖維蛋白有高度的親和力，然后將酪氨酸纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白(原)和部分凝血因子，是纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵物質(zhì)。

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