2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師易出錯(cuò)考點(diǎn)答疑——支氣管哮喘

2020-05-09 13:18 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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【問(wèn)題】

一、支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)有哪些？

二、支氣管哮喘的輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

三、支氣管哮喘的鑒別診斷、治療有哪些？

具體解答

一、支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)有哪些？

發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。與哮喘發(fā)病關(guān)系密切的有：

（1）免疫-炎癥機(jī)制：體液（抗體）介導(dǎo)和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

①抗原通過(guò)抗原呈遞細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2細(xì)胞）產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等；

②活化的Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用后分泌出多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個(gè)與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道收縮，黏液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺；繼發(fā)釋放性介質(zhì)，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等。肥大細(xì)胞激發(fā)后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞激發(fā)后可釋放血栓素（TX）、PG、PAF等介質(zhì)。進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。

③各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞。Th17細(xì)胞在以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的激素抵抗型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到重要作用。

（2）氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）：目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。

（3）神經(jīng)機(jī)制：支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，包括膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)、非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至發(fā)紺等。癥狀的重要特點(diǎn)是常在夜間及凌晨發(fā)作和加重，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥后緩解或自行緩解。咳嗽變異型哮喘以咳嗽為唯一癥狀。運(yùn)動(dòng)性哮喘則多于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2.體征非發(fā)作期可無(wú)異常體征。發(fā)作時(shí)胸部叩診呈過(guò)清音，可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。重度哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音也可消失，被稱為寂靜胸（silentchest），常提示病情危重。同時(shí)還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。

二、支氣管哮喘的輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

輔助檢查

1.痰液檢查可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2.呼吸功能檢查

①通氣功能檢測(cè)：在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，一秒用力呼氣量（FEV1）、一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及最大呼氣流速（PEF）均減少。用力肺活量（FVC）降低、殘氣量（RV）增加、功能殘氣量（FRV）增加，殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比增高。緩解期上述指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。

②支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest，BPT）：通常適用于通氣功能正常的患者，用以測(cè)定氣道反應(yīng)性來(lái)診斷變異性哮喘。激發(fā)試驗(yàn)常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是指在激發(fā)試驗(yàn)設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，F(xiàn)EV1下降≥20%.并可通過(guò)劑量反應(yīng)曲線計(jì)算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。

③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest，BDT）：用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1較用藥前增加≥12%以上，且其絕對(duì)值增加≥200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

④PEF及其變異率測(cè)定：可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）增大；嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧（PaO2降低），并出現(xiàn)過(guò)度通氣（PaCO2下降，pH上升），表現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重而出現(xiàn)CO2滯留（PaCO2上升），表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線檢查緩解期多無(wú)明顯異常。哮喘發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。有并發(fā)癥時(shí)可有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等X線征象。

5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)包括體外和體內(nèi)試驗(yàn)，體內(nèi)試驗(yàn)應(yīng)盡量防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

①體外試驗(yàn)為檢測(cè)特異性IgE，變應(yīng)性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高；

②體內(nèi)試驗(yàn)為皮膚變應(yīng)原和吸入變應(yīng)原測(cè)試。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

③晝夜PEF變異率≥20%.

符合（1）？（4）條或（4）、（5）條者，可以診斷為支氣管哮喘。

三、支氣管哮喘的鑒別診斷、治療有哪些？

鑒別診斷：

（1）急性左心衰竭：亦稱心源性哮喘，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，以及陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律等表現(xiàn)。胸部X線檢查可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘，在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。

（2）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。當(dāng)兩疾病共存時(shí)，臨床鑒別困難。

（3）氣道阻塞：可見(jiàn)于中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病和異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及局限性哮鳴音，結(jié)合病史、胸部X線攝片、肺通氣功能、CT或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。

（4）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。撼Ｒ苑磸?fù)哮喘發(fā)作作為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹(shù)枝狀支氣管管型。痰嗜酸性粒細(xì)胞增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲霉菌。胸部X線片示游走性或固定性浸潤(rùn)病灶，胸部CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。曲霉菌抗原皮試實(shí)驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。曲霉菌抗原特異性沉淀抗體（IgG）測(cè)定陽(yáng)性，血清總IgE顯著升高。

1.脫離變應(yīng)原

2.藥物治療

（1）緩解性藥物：支氣管舒張藥是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括：

1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱β2受體激動(dòng)劑）：常用短效β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非諾特羅（fenoterol），作用時(shí)間約為4？6小時(shí)。長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（LABA）有福莫特羅（formoterol）、沙美特羅（salmeterol）及丙卡特羅（procaterol），作用時(shí)間為10？12小時(shí)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)黏液-纖毛運(yùn)輸功能的作用。

2）抗膽堿藥：主要有短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA），如異丙托溴胺（ipratropinebromide），為吸入抗膽堿藥。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

3）茶堿類藥：包括氨茶堿和控（緩）釋茶堿。短效茶堿多作為緩解性藥物，控（緩）釋茶堿則多作為控制性藥物。

（2）控制哮喘發(fā)作藥：是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括：

1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的藥物。

2）白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑。

3）其他藥物：如酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑，如阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。

4）色甘酸鈉。

5）抗IgE抗體。

6）抗IL-5抗體。

7）聯(lián)合用藥（ICS/LABA）。

3.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

4.慢性持續(xù)期的治療必須制定哮喘的長(zhǎng)期治療方案。