臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容繁多，讓很多考生有些不知道如何去復(fù)習(xí)，抓不住重點(diǎn)，下面是醫(yī)|學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理的一些知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)考生們有所幫助。

概述

肺炎球菌肺炎簡(jiǎn)稱(chēng)肺炎，是由肺炎雙球菌所引起的急性肺泡炎癥。本病多發(fā)生在冬春季，青壯年多見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰，伴有肺實(shí)變體征，經(jīng)抗菌治療很快痊愈，預(yù)后一般良好。近年來(lái)由于抗生素廣泛使用，臨床上典型病例已極少見(jiàn)。

病因和發(fā)病機(jī)制

本病病因明確，為革蘭染色陽(yáng)性肺炎雙球菌，由于成鏈排列所以也稱(chēng)為肺炎鏈球菌。此菌有較強(qiáng)的耐寒、耐干燥能力，在干燥痰液中可存活數(shù)月，但對(duì)光、熱較為敏感，陽(yáng)光直射1小時(shí)或加熱至52℃10分鐘即可將其殺滅，這可能與肺炎球菌肺炎容易在冬春季發(fā)病有關(guān)。肺炎球菌為條件致病菌，健康人咽部可以存在但不致病，只有當(dāng)人體全身或呼吸道抵抗力下降時(shí)（如患有腫瘤、糖尿病、肺結(jié)核等慢性消耗性疾病，某些自身免疫性疾病，或因淋雨、受寒、醉酒或全身麻醉時(shí)嘔吐物誤吸等），細(xì)菌乘虛而入，進(jìn)入肺部而引發(fā)肺炎。肺炎鏈球菌致病主要是靠其菌體外莢膜多糖對(duì)肺組織的侵襲，病變可累及肺段或整個(gè)肺葉。

病理

典型病理改變可分為四個(gè)期：充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和吸收消散期。紅色肝樣變期、灰色肝樣變期為肺實(shí)變期。個(gè)別患者遷延不愈，可形成“機(jī)化性肺炎”。病情較重的可發(fā)生胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、敗血癥等并發(fā)癥，或影響肝臟出現(xiàn)黃疸；嚴(yán)重的可導(dǎo)致末梢循環(huán)衰竭，發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，患者常有淋雨、受涼或嘔吐物誤吸等病史。起病突然，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰、呼吸困難等。

1．癥狀

可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、消化道癥狀等。

2．體征

典型病人呈急性病容，口唇及鼻周?chē)梢?jiàn)單純皰疹。患側(cè)肺部早期叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低。消散期可聽(tīng)到濕啰音。目前典型肺實(shí)變體征臨床幾乎看不到，而多表現(xiàn)為病變局部叩濁，可聽(tīng)到中小水泡音等。并發(fā)胸膜炎、心包炎、腦膜炎時(shí)有相應(yīng)的體征。

病人癥狀一般多在5～10天消失，使用有效抗生素則可縮短至3天以?xún)?nèi)。但肺部濕啰音可持續(xù)一周以上。

并發(fā)癥

可并發(fā)胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、心肌炎等。嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克、心腎功能衰竭等，患者除肺部體征外，還表現(xiàn)為體溫不升、血壓下降至10.6/6.7kPa以下、脈搏細(xì)弱、呼吸急促、表情淡漠或煩躁不安、四肢厥冷、多汗、少尿或無(wú)尿、嚴(yán)重者昏迷?；?yàn)檢查白細(xì)胞明顯增高，甚至呈類(lèi)白血病反應(yīng)，分類(lèi)中性粒細(xì)胞在0.90以上，可見(jiàn)中毒顆粒。此外，尚有水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等表現(xiàn)，常發(fā)生心衰、腎衰等并發(fā)癥。

診斷與鑒別診斷

1．診斷

青壯年突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰，伴有肺實(shí)變體征，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、誘因以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難。

2．鑒別診斷

⑴ 與其他細(xì)菌引起的肺炎相鑒別

金黃色葡萄球菌肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌肺炎）

金葡菌肺炎臨床表現(xiàn)與本病相似，全身癥狀更加嚴(yán)重。但金葡菌肺炎病人多有肺外感染灶存在，如污染的傷口、皮膚癤腫或手術(shù)史等，并且痰液或血液培養(yǎng)可找到金黃色葡萄球菌。

革蘭陰性桿菌肺炎

此種肺炎多發(fā)生在住院病人或有手術(shù)、器械檢查史者。臨床表現(xiàn)為低度或中度發(fā)熱，食欲不振，精神萎靡等，痰液或血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌可幫助鑒別。

軍團(tuán)菌肺炎

多見(jiàn)于中老年人，有肺部或其他慢性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、糖尿病或正在使用免疫抑制劑等），機(jī)體免疫力低下患者。臨床表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的頭痛、乏力、肌肉酸痛、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、少痰等。痰液、支氣管灌洗液或胸腔積液中找到軍團(tuán)菌可幫助鑒別。

克雷白桿菌肺炎

多見(jiàn)于中老年患者，尤其是男性，有慢性肺部疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或其他慢性消耗性疾病。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳粉紅色膠凍狀痰，肺部少量濕啰音。Ｘ線(xiàn)可見(jiàn)小葉性密度增高影，葉間隙下墜。痰中找到克雷白桿菌可以確診。

支原體肺炎

多見(jiàn)于兒童和青年，秋季多發(fā)。臨床以咳嗽為主要表現(xiàn)，其他癥狀較輕或缺乏。Ｘ線(xiàn)缺乏特異性改變。細(xì)菌學(xué)檢查找不到病原體，但血清冷凝集試驗(yàn)滴度＞1∶32或滴度逐漸增高。紅霉素治療有效等有助于本病的診斷。

肺癌合并肺部感染

對(duì)老年人近期同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)注意與肺癌合并肺部感染相鑒別?？赏ㄟ^(guò)1～2周抗炎治療后復(fù)查Ｘ線(xiàn)，或通過(guò)連續(xù)痰液檢查尋找癌細(xì)胞等幫助鑒別。必要時(shí)可行肺部

ＣＴ、肺臟核素掃描等檢查幫助鑒別。

⑵ 與腹部疾病相鑒別

膽囊炎、膽石癥、肝炎等也可有發(fā)熱、胸痛、腹痛、黃疸等癥狀。但膽囊炎、膽石癥患者查體可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，有觸痛，Ｂ超能夠發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等，有助于鑒別；而肝炎病人除有上述癥狀外，還有食欲不振、厭油膩、肝區(qū)不適、疼痛等癥狀，以及肝臟腫大、觸痛，肝功能明顯異常等，有助于肺炎鑒別。

治療

一般治療

包括休息、飲食，重癥病人應(yīng)密切觀(guān)察呼吸、血壓、心率、尿量以及神志。高熱病人應(yīng)臥床休息，進(jìn)食容易消化的高蛋白、富含維生素飲食，鼓勵(lì)病人多飲開(kāi)水，對(duì)于進(jìn)食困難的病人可通過(guò)靜脈輸入葡萄糖和生理鹽水等，以補(bǔ)充機(jī)體消耗并保證生理需要。

抗菌治療

首選青霉素Ｇ，輕癥患者80萬(wàn)單位，肌肉注射，每日2～3次，重癥患者240～480萬(wàn)單位，靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)1次，療程為一周或熱退后72小時(shí)。用前應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)青霉素過(guò)敏者一般也不宜再選用頭孢類(lèi)抗生素，輕癥者可改用磺胺類(lèi)如增效聯(lián)磺，每日兩次，每次兩片，首劑加倍?；前奉?lèi)藥物長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)在腎臟形成結(jié)晶，因此，若服用時(shí)間超過(guò)一周，最好同時(shí)加服等同劑量的碳酸氫鈉以堿化尿液，從而避免磺胺類(lèi)藥物對(duì)腎臟的損害。還可選用喹諾酮類(lèi)如環(huán)丙沙星、氧氟沙星或紅霉素等進(jìn)行治療。

對(duì)癥治療

高熱病人應(yīng)及時(shí)退熱，采用物理降溫，必要時(shí)藥物降溫，但應(yīng)避免大量出汗導(dǎo)致脫水。咳嗽有痰時(shí)，服用溴已新（必嗽平）8mg～16mg，每日3次。伴有胸痛的病人可服用吲哚美辛（消炎痛）25mg，每日3次。呼吸困難者可臨時(shí)吸氧。