臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第30期：

問題索引：

一、【問題】急性膀胱炎和急性腎盂腎炎怎么區(qū)分？

二、【問題】如何鑒別前尿道損傷和后尿道損傷？

具體解答：

一、【問題】急性膀胱炎和急性腎盂腎炎怎么區(qū)分？

【解答】急性腎盂腎炎與急性細菌性膀胱炎具有共同的泌尿系癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，并且實驗室檢查都可見尿中有白細胞和紅細胞，且尿細菌檢查均為陽性。因此，作好兩者之間的鑒別診斷，對治療尤為重要。

首先，急性腎盂腎炎以女性多見，一般有尿路結(jié)石梗阻病史或呈現(xiàn)膀胱--輸尿管反流時好發(fā);而急性膀胱炎男女均可發(fā)病，誘因多與婦科炎癥關(guān)系密切，而男性則常在前列腺炎基礎(chǔ)上以飲酒或性交為主要誘因。

其次，急性腎盂腎炎發(fā)病率相對低于急性膀胱炎，但急性腎盂腎炎往往有較為明顯的全身癥狀，以體溫升高、血白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高為顯著特征，并常伴發(fā)熱、畏寒、筋骨酸痛、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等;而急性膀胱炎除有嚴重的尿路刺激征 (即尿頻、尿急等 )和排尿時有尿道燒灼感外，并無明顯全身癥狀，貌似“健康”者，可以照常工作和學習，其血常規(guī)無明顯異常。

第三，急性腎盂腎炎體檢時可有肋脊角或腰部壓痛及叩擊痛，多為一側(cè)性；而急性膀胱炎多有膀胱區(qū)壓痛，少數(shù)有附睪部位壓痛，提示感染來源于附睪和前列腺。

第四，急性腎盂腎炎需要住院精心治療，臥床休息 1～2周，給予支持及對癥治療，必須選擇合適的抗菌藥物以達到有效的組織和血清濃度，即早期、聯(lián)合、有效和全程使用抗菌藥物，以防因治療不當而轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎;而急性膀胱炎大多數(shù)無需住院及臥床休息，注意多飲水促進排尿排菌，適當輸液及短期給予抗菌藥物 (即3天療法 )，大多數(shù)患者病情可很快緩解，部分患者需給予2周療法。

二、【問題】如何鑒別前尿道損傷和后尿道損傷？

【解答】前尿道損傷：多見于會陰部騎跨傷所致的球部尿道損傷，傷情輕，處理也較容易。臨床癥狀多見尿道出血、局部血腫及瘀斑 、疼痛 、尿外滲等癥狀。它的病理生理包括：1．挫傷 僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁末穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲?？砂l(fā)生血尿。 2．膀胱破裂 嚴重損傷可發(fā)生膀胱破裂，分為腹膜外型與腹膜內(nèi)型兩類。 （1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起，間有骨盆骨折。（2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，與腹腔相通。尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。有病變的膀胱（如膀胱結(jié)核)過度膨脹，發(fā)生破裂，稱為自發(fā)性破裂。

后尿道損傷：擠壓傷或高處落下，出現(xiàn)下腹劇痛，不能排尿，尿道流出少量血液。嚴重者可伴有休克。體檢發(fā)現(xiàn)下腹肌緊張；恥骨上壓痛，叩診濁音（血腫或充盈膀胱），會陰血腫，提肛肌撕裂可見肛門血腫，不能轉(zhuǎn)動骨盆，髂嵴壓痛，提示不穩(wěn)定骨盆；下肢縮短，但無長骨骨折，提示骨盆移位。肛門指檢發(fā)現(xiàn)前列腺浮于高位和直腸前方血腫。若肛門指檢的指套血染，需注意可能合并直腸損傷。骨盆X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折。

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