臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第23期：

問題索引：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】膽囊結(jié)石切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式有哪些？

三、【問題】肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石的區(qū)別是什么？

具體解答：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現(xiàn)是：

1.肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

2.肝大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。

3.黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管， 或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.全身和消化道癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)。少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

二、【問題】膽囊結(jié)石切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式有哪些？

【解答】膽嚢切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式 腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般只需觀察和隨診。膽囊切除術(shù)適應(yīng)證:①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過3cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時，危險性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大?？偟内厔菔菍δ贻p人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于無手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病。其禁忌證包括:①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦Mirizzi綜合征；⑧合并膽腸瘺；⑨嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；不宜建立人工氣腹者。

行膽囊切除時，下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù):①術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴張；②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽管造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性率。

三、【問題】肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石的區(qū)別是什么？

【解答】肝臟內(nèi)有許多小的肝管，稱為肝內(nèi)膽管，它們匯聚成大的左右肝管，從肝門處匯合為肝總管。左右肝管和肝總管則稱為肝外膽管。

肝外膽管結(jié)石：主要是劍突下和右上腹的疼痛，為絞痛，性質(zhì)可以是陣發(fā)性，也可以是持續(xù)性的，同時可以向右側(cè)肩部放射。膽總管結(jié)石梗阻怎么疼痛，膽總管結(jié)石也屬于肝外結(jié)石，引起梗阻后，疼痛部位主要部位也是劍突下及右上腹，或腹膜刺激征，并且肝區(qū)可有明顯叩擊痛，墨菲氏征可為陽性。肝內(nèi)膽管結(jié)石：如果沒有合并炎癥，病人疼痛不明顯，可以僅僅是右上腹的不適感，如果合并炎癥，則與急性膽管炎表現(xiàn)為主，主要是寒戰(zhàn)高熱伴腹痛。

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