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口腔頜面外科病史記錄知識點1：入院病史

口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點：

（一）門診病案項目要求

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

1.門診病案封面必須逐項填寫。

2.每次應診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時、分）和就診科室，若病人先后就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

3.完整的門診病史均應包括以下各項內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實驗室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

（二）撰寫基本要求

1.初診病史

（1）主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字數(shù)應精簡，但應包括時間、性質(zhì)、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復術者則不一定強求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

（2）病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

（3）體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，并記錄檢查結果。基本同住院病史中的?？茩z查。

（4）實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，以資比較或引用。

（5）診斷：應按主次排列，力求完整全面，要嚴格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實的診斷。

（6）處理意見：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項。①提出進一步檢查的項目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；④其他醫(yī)療性囑咐；⑤病休醫(yī)囑。

（7）醫(yī)師簽名要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習醫(yī)師應有上級醫(yī)師簽名，以示負責。

2.復診病史

（1）復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

（2）同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

（3）一般復診病史須寫明：①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效；②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋（轉錄）；③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征（包括治療后的不良反應）；④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見；⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；⑥醫(yī)師簽名。

（4）對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復診病史內(nèi)容包括：①前已明確的主要診斷；②本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應等），簡述重要實驗室檢查結果；③處方記錄及醫(yī)師簽名。

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