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【進階攻略】本講內(nèi)容頗為簡單，出題也不會太難，理解性掌握即可。

1.入院病史

（1）一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應(yīng)寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。

（2）病史撰寫要求

主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

現(xiàn)病史：疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。

既往史。

個人史。

婚育史、月經(jīng)史。

家族史。

（3）體格檢查

全身檢查：皮膚、淋巴結(jié)、頭部、五官。

?？茩z查。

（4）實驗室檢查和特殊檢查。

（5）小結(jié)。

（6）討論。

（7）初步診斷。

（8）治療計劃。

（9）簽名。

2.門診病史

口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點：

門診病案項目姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實驗室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

3.急診病史

錯字用雙線劃在錯字上，不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。

由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，時間應(yīng)具體到分鐘。

急診病史記錄主要包括以下內(nèi)容：病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、處理意見。

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