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妊娠期惡心嘔吐的4大藥物治療方案,這些要點你掌握了嗎?

2021-03-03 16:48 醫(yī)學教育網(wǎng)
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妊娠期惡心嘔吐(NVP)影響超過80%的妊娠期婦女,是最常導致妊娠期婦女住院的疾病,住院時間一般為3-4天。關于“妊娠期惡心嘔吐的4大藥物治療方案,這些要點你掌握了嗎?”相關內(nèi)容,醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

3

僅在妊娠期前3個月內(nèi)出現(xiàn)且排除其他原因引起的惡心和嘔吐才應該診斷為NVP。NVP延長且伴有三聯(lián)癥(體重減輕超過妊娠前5%、脫水、電解質(zhì)失衡)即可診斷為妊娠劇吐(HG)。HG是NVP的嚴重類型。最近一項澳大利亞的研究中發(fā)現(xiàn),72%的妊娠期婦女出現(xiàn)NVP,其中42%有輕度癥狀,55%為中度癥狀,1%為重度癥狀。妊娠劇吐(HG)的發(fā)生率遠低于NVP,發(fā)病率為1.1%。NVP作為產(chǎn)科常見的疾病,已成為孕早期最常見的入院指征,是孕期僅次于早產(chǎn)的入院原因。

一、病因

病因尚不清楚,包括激素刺激、進化適應、心理障礙等學說。其發(fā)病的危險因素包括胎盤質(zhì)量增大(例如:晚期葡萄胎或多胎妊娠)、家族史(遺傳學)或既往妊娠有嚴重惡心嘔吐病史、暈動癥或偏頭痛病史等。

二、發(fā)病時間

NVP和HG通常在妊娠4-10周出現(xiàn),約在第9周癥狀最為嚴重,50%的孕婦在妊娠14周可得到緩解,90%的孕婦在妊娠22周后消退。在全球薈萃分析中發(fā)現(xiàn),24%的女性妊娠期惡心嘔吐持續(xù)到妊娠晚期,約10%的妊娠劇吐患者持續(xù)整個妊娠期間。再次妊娠惡心嘔吐復發(fā)率為15.2%——81.0%。

三、特殊并發(fā)癥

1甲狀腺功能亢進

60%——70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進,表現(xiàn)為促甲狀腺激素(TSH)水平下降或游離T 4 水平升高,原因在于β-hCG的β亞單位結(jié)構(gòu)與TSH化學結(jié)構(gòu)相似,妊娠后β-hCG水平升高,刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時性,多數(shù)并不嚴重,一般無需使用抗甲狀腺藥物。

2Wernicke腦病

一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病,為嚴重嘔吐引起維生素B1嚴重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病,主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。因此,推薦所有持續(xù)嘔吐的患者補充維生素B1。

四、治療

1非藥物治療

由于越來越多的對于妊娠期服用藥物的擔心,非藥物治療手段是一個好的選擇。ACOG指南指出:生姜治療妊娠期惡心嘔吐可減輕惡心程度,對于緩解癥狀有益,可作為非藥物治療的選擇。生姜的劑量可高達1000mg/d(相當于干姜粉)。

2藥物治療

由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期,正值胎兒最易致畸的敏感時期,因而止吐藥物的安全性備受關注。

維生素B6或結(jié)合多西拉敏

ACOG指南指出:維生素B6或結(jié)合多西拉敏(抗敏安)作為一線藥物治療妊娠期惡心嘔吐安全有效。2013年通過FDA認證,推薦作為一線用藥。1958年—1983年期間美國約有25%——30%的孕婦接受了維生素B6+多西拉敏(抗敏安)治療,通過對本階段的入院分析發(fā)現(xiàn)該方案可降低妊娠劇吐的再入院率;耐受性良好,未出現(xiàn)嚴重母體反應;胎兒安全性已在多個流行病學研究中被證實。但我國尚無多西拉敏。

多巴胺拮抗劑(比如甲氧氯普胺)和各種吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)

多項研究發(fā)現(xiàn),一些多巴胺拮抗劑(比如甲氧氯普胺)和各種吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)安全有效、不增加先天性畸形的風險。這些藥物的副作用包括口干、困倦、肌張力障礙和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。使用異丙嗪的患者其發(fā)生嗜睡、頭暈、肌張力障礙的幾率比使用甲氧氯普胺少。

由于甲氧氯普胺的錐體外系的不良反應,應該將其作為二線治療。一篇由歐洲藥品管理局人用藥品委員會發(fā)布的關于甲氧氯普胺的綜述,已經(jīng)證實短期錐體外系不良反應的風險和遲發(fā)性運動障礙,尤其是在年輕患者中。該綜述建議應在短期內(nèi)使用甲氧氯普胺(24h最大劑量30mg或24h給藥量按體重計0.5mg/kg,且最長療程5天),靜脈注射時應該緩慢推注,至少3分鐘以上以此減少風險。

甲氧氯普胺作為一種胃動力藥,對那些同時出現(xiàn)胃灼熱和消化不良的女性有效。重點強調(diào),建議女性在服用甲氧氯普胺后30分鐘內(nèi)吃飯。

吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)是最常使用的止吐藥。當連續(xù)使用直到妊娠晚期時,有報道出現(xiàn)新生兒戒斷癥裝,包括錐體外系反應。

5-羥色胺受體拮抗劑(昂丹司瓊)

5-羥色胺受體拮抗劑是除妊娠外最有效的止吐藥物,但對其在妊娠期的使用仍存在爭議。

根據(jù)2019年SOMANZ“妊娠期惡心嘔吐以及妊娠劇吐的管理指南”,一項RCT得出結(jié)論,在妊娠劇吐的患者中昂丹司瓊在減少嘔吐(不是惡心)方面優(yōu)于甲氧氯普安,而另一項RCT發(fā)現(xiàn),昂丹司瓊的止吐和抗炎作用相同,但副作用(嗜睡和口干)更少。2018年ACOG“妊娠期惡心嘔吐指南”,幾項研究發(fā)現(xiàn),昂丹司瓊和甲氧氯普胺對妊娠劇吐孕婦的療效相當,而甲氧氯普胺副作用更少。

在2000-2013年,Huybrechts等人為了尋找昂丹司瓊與整體先天性畸形、心臟異?;虼搅阎g的關系,分析了180多萬例妊娠期婦女,這涵蓋了美國超過50%的妊娠。針對妊娠期前90天內(nèi)開具昂丹司瓊的處方的患者,假定這些患者都使用了昂丹司瓊。在此項研究中有88467個嬰兒入組,沒有增加整體的先天性畸形,心臟畸形相對危險也不顯著,但唇裂,尤其是腭裂(而非唇裂)的相對危險度略有增加。一項最新的昂丹司瓊薈萃分析,包括這些研究,顯示主要/嚴重畸形或心血管畸形均無顯著增加。

雖然有證據(jù)說明昂丹司瓊是安全有效的,但是因其數(shù)據(jù)有限,應將其作為二線治療藥物。使用期間應該注意:昂丹司瓊可以延長QT間隔,特別是在有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。FDA推薦昂丹司瓊的靜脈注射劑量不得大于16mg。

糖皮質(zhì)激素類

在患有HG的婦女中,通常使用的糖皮質(zhì)激素是氫化可的松和強的松龍。潑尼松龍是親脂性的,所以它可以通過胎盤,但是胎兒的攝取受到p -糖蛋白主動逆行轉(zhuǎn)運的限制,并通過胎盤11β--HSD2將其轉(zhuǎn)化為活性代謝物。

一項孕期使用糖皮質(zhì)激素的前瞻性隊列研究和病例對照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),主要畸形沒有顯著增加,盡管僅在病例對照研究中,出現(xiàn)唇腭裂的風險增加。在1985年至1992年期間,對密歇根醫(yī)療補助受助人進行了一項監(jiān)測研究,涉及229,101名妊娠期婦女,有143、236和222名新生兒分別暴露于潑尼松龍、潑尼松和甲基強的松龍均在妊娠期前三個月。研究結(jié)果顯示,糖皮質(zhì)激素的使用與先天性缺陷之間沒有聯(lián)系。但是大多數(shù)畸形專家認為,在妊娠前三個月全身使用糖皮質(zhì)激素可能會增加患兒唇裂的風險。ACOG建議應避免在孕10周前作為一線用藥,且僅作為頑固性HG患者的最后止吐方案。2019年SOMANZ建議,糖皮質(zhì)激素應被考慮作為三線治療藥物,可用于頑固性的NVP或HG。

推薦劑量為氫化可的松100mg每天兩次,一旦臨床癥狀改善立即改用口服潑尼松龍40-50mg每天一次,并逐漸減少劑量,直到最低維持劑量便可控制癥狀為止。在大多數(shù)情況之下,潑尼松龍需要持續(xù)使用到HG完全緩解,在某些極端情況之下,甚至持續(xù)到分娩[8]。

值得注意:

1、建立緩解癥狀的目標:能夠充分地進食,而不需要完全解決NVP。

2、建議停止服用復合維生素,可能是服用復合維生素導致了NVP。一項來自加拿大的前瞻性隊列研究顯示,三分之二的女性在停用含鐵的復合維生素后NVP癥狀有所改善。

3、如果條件允許,應繼續(xù)使用的兩種關鍵微量營養(yǎng)素是碘(每天150微克)和葉酸(每天至少400微克)。

4、確診延長性嘔吐的患者均應該服用維生素B1補充劑。

5、推薦懷孕前1個月開始補充維生素,可減少妊娠惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度。

6、RCOG中還提到對于有食管炎或胃炎、胃-食管返流性疾病的孕婦,可使用H2受體阻斷劑或PPI抑制劑。

7、妊娠期惡心嘔吐可通過以下緩解措施:休息以及避免可能加重癥狀的氣味、熱、潮濕以及閃光等感覺刺激;少吃多餐,避免胃飽滿;避免辛辣和油膩食物;晨起時吃清淡的、干燥的食物或高蛋白的小吃以及吃咸餅干。

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