家庭醫(yī)生簽約服務的對策建議：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，如何實現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，建立“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就診模式，是緩解群眾“看病難、看病貴”的關(guān)鍵所在，是目前深化醫(yī)改的重點和難點。家庭醫(yī)生簽約服務為破解這一難題提供了有效途徑。中共十八屆三中全會提出：“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關(guān)系”的要求。

一、家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵及重要性

（一）家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)涵

家庭醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為核心，以全科服務團隊為依托，以社區(qū)為范圍、家庭為單位、以全面健康管理為目標，在自由選擇的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生與居民家庭簽訂協(xié)議，通過契約服務的形式為重點人群提供提連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務的重要性

1.保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。全科醫(yī)生主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。

2.提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的客觀要求。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重點，合格的全科醫(yī)生團隊，方便可及的診療服務，個性化精細化的健康管理，是提高基層醫(yī)療服務水平的客觀要求。

3.促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變的重要舉措。建立分級診療模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務責任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向，也是許多國家的通行做法和成功經(jīng)驗。這有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、推進家庭醫(yī)生簽約服務存在的主要問題

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)條件落后

1.家庭醫(yī)生隊伍基礎(chǔ)薄弱。全科醫(yī)生總量不足。按照《重慶市人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》（渝府發(fā)〔2007〕65號）要求，每萬名常住人口配備2-3名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，全科醫(yī)師與護士比例按1：1.5配備。家庭醫(yī)生缺口大是目前推行“家庭簽約醫(yī)生服務模式”的首要瓶頸。

家庭醫(yī)生能力不強醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生大多以臨床診療和基本公共衛(wèi)生服務為主，健康管理、營養(yǎng)咨詢、心理服務等相關(guān)知識、技能欠缺，距離全科醫(yī)生“具有預防、保健、醫(yī)療、康復等系統(tǒng)的醫(yī)學全科知識，為服務對象實行全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務”的要求尚有較大差距。

2.信息化建設(shè)滯后，醫(yī)療信息資源共享難以實現(xiàn)。轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院之間尚未建立任何信息共享。公共衛(wèi)生信息化建設(shè)與基本醫(yī)療信息的結(jié)合尚未完全實現(xiàn)，信息孤島現(xiàn)象依然存在。面向居民的醫(yī)療信息交互平臺尚未建立。

（二）配套政策不完善

1.引導群眾合理就醫(yī)的政策缺乏。目前社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等均無政策保證。政府沒有政策規(guī)定居民就醫(yī)必須社區(qū)首診、分級診療，也沒有對不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診作出相應規(guī)定。

2.醫(yī)療保險政策亟待調(diào)整完善。醫(yī)保政策對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度不大。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例差距沒有拉開，不足以吸引社區(qū)居民優(yōu)先考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，門診就醫(yī)更無任何傾斜政策。家庭醫(yī)生開展的健康管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務項目沒有納入醫(yī)保范疇，有些服務項目尚無收費標準，醫(yī)生的勞務價值得不到應有的體現(xiàn)。

3.缺乏相應補償政策?！秶鴦赵宏P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》指出：“全科醫(yī)生按年收取服務費，服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人分擔”。

（三）保障機制不健全

1.家庭醫(yī)生待遇較低。基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資實行總額控制，超高部份的分配政策遲遲未出臺，未建立動態(tài)增長機制。人均收入總額進行了封頂，收入差距縮小，管理者利用績效導向激發(fā)職工工作積極性的空間很小，加之尚未建立家庭醫(yī)生簽約服務績效考核機制，工作積極性無法很好地調(diào)動。

2.公共衛(wèi)生服務投入經(jīng)費不足。公共衛(wèi)生服務工作量大幅增長，這就出現(xiàn)了事情做得越多單位工作量的收益就越少，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性。

（四）政府主導作用發(fā)揮不充分

目前家庭醫(yī)生簽約服務還僅限于衛(wèi)生部門在倡導和主推，衛(wèi)生、計生、人力社保、財政、民政等部門相互協(xié)作力度不強，相關(guān)部門的支持力度有待進一步提高。基層衛(wèi)生工作未納入屬地化管理，未與鎮(zhèn)街、村居工作考核掛鉤。志愿者等社會團體和民間組織參與力度不夠。

（五）簽約服務宣傳力度不夠

家庭醫(yī)生服務模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務、上門服務，是基層衛(wèi)生服務發(fā)展的方向。但是居民目前還不能接受，還停留在有病“看醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上，所以當全科醫(yī)生與他們簽約時，表現(xiàn)出不理解、不信任、不接受。

三、推進家庭醫(yī)生簽約服務的對策建議

（一）政府主導，加強家庭醫(yī)生簽約服務工作的組織領(lǐng)導

1.成立工作領(lǐng)導小組。將家庭醫(yī)生簽約服務納入?yún)^(qū)政府民生實事項目，成立工作領(lǐng)導小組，制定家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)政策，明確部門相應職責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進。

2.建立部門協(xié)作機制。家庭醫(yī)生簽約服務和社區(qū)工作密切聯(lián)系，服務對象中的重點人群（老年人、慢病病人、殘疾人、孕產(chǎn)婦和兒童、精神病人等）往往也是其他部門的服務對象，建立區(qū)衛(wèi)生、計生、人力社保、財政、殘聯(lián)、民政等部門協(xié)作機制，整合行政資源，提高工作效率。

3.發(fā)揮基層組織作用。充分發(fā)揮鎮(zhèn)街和村（社區(qū)）作用，建立起“社區(qū)組織、衛(wèi)生實施”的服務模式，將社區(qū)衛(wèi)生工作納入鎮(zhèn)（街）年終目標管理和考核。組建“社區(qū)志愿者”隊伍，在與居民簽約時起到宣傳、發(fā)動、橋梁和紐帶作用。

4.加大簽約宣傳力度。加大對家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度，整體改變和提高全社會對該服務的認識。特別是對社區(qū)居民，通過公示家庭醫(yī)生信息、健康教育、輿論宣傳等方式培養(yǎng)居民的預防保健觀念，樹立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的意識，提高對家庭醫(yī)生的依從性和信任度。

（二）加大投入，為家庭醫(yī)生簽約服務提供必備條件

1.建立家庭醫(yī)生簽約服務專項資金保障機制醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）文件明確提出：“全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按年收取服務費。服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人分擔”。建議財政設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務專項資金，根據(jù)簽約數(shù)量和服務質(zhì)量，給予適當補助。

2.加強醫(yī)療信息化建設(shè)。建立家庭醫(yī)生簽約服務工作信息平臺，有機整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務信息，加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè)，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)之間、基層醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享。

（三）充實隊伍，為家庭醫(yī)生簽約服務提供人力資源保障

1.制定全科醫(yī)生隊伍建設(shè)規(guī)劃。政府要制定包括全科醫(yī)生招聘、培養(yǎng)、考核、管理、使用等內(nèi)容的具體規(guī)劃，出臺全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的傾斜政策，比如為全科醫(yī)生的招聘開通綠色通道，提前一年晉升晉級等，鼓勵和吸引廣大醫(yī)務人員加入全科醫(yī)生的團隊，充實家庭醫(yī)生力量。

2.注重現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)。設(shè)立全科醫(yī)生培養(yǎng)專項資金，對現(xiàn)有基層醫(yī)生實施規(guī)范化培訓、轉(zhuǎn)崗培訓、進修學習以及繼續(xù)教育等，使之逐步達到全科醫(yī)生的能力和資格。

3.鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，鼓勵公立醫(yī)院退休臨床醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)擔任家庭醫(yī)生。在公立醫(yī)院選出一定數(shù)量的涵蓋各專業(yè)的醫(yī)生庫，鼓勵他們多點執(zhí)業(yè)，緩解全科醫(yī)生人才的供需矛盾，吸引更多居民簽約。

（四）出臺政策，為家庭醫(yī)生簽約服務提供配套保障

1.建立健全社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，由區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院組成，建立起社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動的機制，通過優(yōu)先就診、預約醫(yī)院專家、優(yōu)先安排住院等政策，吸引簽約居民首診在社區(qū)，建立完善的工作機制和轉(zhuǎn)診流程，實現(xiàn)信息共享。在此基礎(chǔ)上積極協(xié)調(diào)市級醫(yī)院，建立包括市級大醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體，與市級醫(yī)院協(xié)定一定比例的專家號源和床位預留給家庭醫(yī)生，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。

2.調(diào)整“家庭醫(yī)生簽約服務”醫(yī)保政策。調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)保政策。拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行不同醫(yī)保報銷額度的幅度，嚴格執(zhí)行社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診制度，使家庭醫(yī)生能夠以較低的收費和醫(yī)藥費用自付比例吸引社區(qū)居民，簽約居民在家庭醫(yī)生處就醫(yī)和經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院住院的可享受更多的基本醫(yī)療保險報銷傾斜政策醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。完善醫(yī)保門診按人頭付費制度。醫(yī)保部門根據(jù)家庭醫(yī)生的簽約數(shù)量和服務質(zhì)量給予家庭醫(yī)生相應補助經(jīng)費，并引入“費用跟著人頭走”的競爭機制，允許居民在一定期限內(nèi)更換簽約醫(yī)生。

3.建立健全簽約服務激勵機制。建立家庭醫(yī)生績效工資補償制度。盡快出臺基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資“高出部分”補償機制。對簽約居民實行配套優(yōu)惠政策。如對簽約居民減免部分診療費用，免費體檢，享受公共衛(wèi)生增值服務等優(yōu)惠政策，吸引群眾積極參與簽約。

4.科學制定家庭醫(yī)生簽約服務的工作內(nèi)容和操作流程。一是明確服務重點對象。為在冊規(guī)范管理的高血壓、糖尿病人群，定期接受醫(yī)療保健服務的老齡、失獨、貧困等特殊人群開展簽約服務。二是明確服務內(nèi)容。以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務為主要服務內(nèi)容，提供適宜、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。三是明確服務流程標準。從服務方式上，增加居民感興趣的特殊服務，如預約門診、家庭診療護理服務、VIP式的雙向轉(zhuǎn)診服務等。從操作流程上，通過家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、健康積分服務等，提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務的認可度與信任度。

附：

一、名詞解釋：

1.全科醫(yī)生：全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學專門訓練的新型醫(yī)生，他們必須樹立整體醫(yī)學觀和以病人為中心的服務觀念，掌握系統(tǒng)整體性的方法，能熟練運用全科醫(yī)學的基本原則，并在實踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床?？频闹R和技術(shù)以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見的健康問題，主動為社區(qū)全體居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預防為導向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化及人性化的醫(yī)療保健服務。

2.雙向轉(zhuǎn)診制度：雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式?？v向轉(zhuǎn)診，即下級醫(yī)療機構(gòu)對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī)；反之，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的病人，亦可轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級?？漆t(yī)院治療，?？漆t(yī)院亦可以將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級綜合醫(yī)院處置。同樣，不同的?？漆t(yī)院之間也可進行上述轉(zhuǎn)診活動。

雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規(guī)定合理就診。經(jīng)濟上對不同級別醫(yī)院拉開收費標準，指導醫(yī)療服務供需雙方的行為，以保證雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施。

二、國外家庭醫(yī)生制度實施情況

英國模式：目前英國實施的是在1948年《國家衛(wèi)生服務法》中通過的國民醫(yī)療保健體制（NationalHealthService，簡稱NHS）。NHS提供患者免費的醫(yī)療服務，保障人人都廣泛平等地享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務。NHS包括兩層醫(yī)療體系，第一層是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保?。≒rimarycare），通常由在社區(qū)診所內(nèi)的全科醫(yī)師和護士提供服務；第二層是NHS綜合醫(yī)院服務（Secondarycare），由各科的?？漆t(yī)師提供服務，并治療由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)來的病人，并處理重大的事故及急診病人。

全科醫(yī)生關(guān)注病人全方位的健康，不是只專注某個有病的器官。因為在英國式的全民免費醫(yī)療體制中，國家財政按服務人頭為全科醫(yī)生們付費，主要做法是：

政府要求所有民眾必須在尚未生病前到一個全科醫(yī)生的診所注冊，該診所以后就成為定點門診服務機構(gòu)。

每一個全科醫(yī)生或其診所在一定時間內(nèi)有一定數(shù)量的注冊民眾，付費者（即初級衛(wèi)生保健信托）同該全科醫(yī)生或其診所簽訂一個合同，根據(jù)注冊者人頭多少定期付出一筆固定的款項，讓后者照顧這些注冊者的健康。人頭費的設(shè)定，主要依據(jù)社區(qū)居民的發(fā)病率、常見病病種、平均費用以及注冊者的年齡、慢性病患病情況等等。

人頭費中包含轉(zhuǎn)診費。這就是說，每當全科醫(yī)生進行一次轉(zhuǎn)診時，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)將會從全科醫(yī)生那里獲得一筆轉(zhuǎn)診費；當然，其余的醫(yī)療服務費用由付費者另行支付。

在這樣的規(guī)則下，促使全科醫(yī)生全力以赴地開展預防保健、婦幼保健和其他公共衛(wèi)生服務，絕不會走形式主義。因為他們都明白，唯有如此，才能花小錢、付小力，讓定點注冊的老百姓保持健康。

在居民的健康管理過程中，英國的全科醫(yī)生會充分發(fā)揮服務團隊的作用，而非個人單打獨斗。如病情穩(wěn)定的患者可以由社區(qū)護士隨訪，了解病情變化，甚至可以由具備相關(guān)資質(zhì)的護士為患者開具藥方。針對患者的健康教育也可以由專職護士或者志愿者完成，這些人員經(jīng)過相關(guān)的培訓，掌握了某一方面的健康知識，如糖尿病飲食治療、運動療法等，因此全科醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情和實際需要將其轉(zhuǎn)到這些人員那里接受健康教育，享受更為專業(yè)和個性的服務。

全科醫(yī)生和病人的關(guān)系是長期的、穩(wěn)定的，這使醫(yī)生能夠有針對性地指導病人采取預防性措施，也使病人和醫(yī)生之間可以建立起彼此信任的合作關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾。

美國模式：美國的家庭醫(yī)生稱之為“初級保健醫(yī)生”（primary-carephysician，PCP），PCP是指“在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務提供者，是大多數(shù)的低收入且有醫(yī)療保險的人群都能擁有的醫(yī)生。享有社會醫(yī)療保險的人群，只需支付很少很少的月費、預付額等費用，除此之外的費用一律都是由政府承擔。美國的家庭醫(yī)生每個人日常負責1000-2000位病人，是病人得到醫(yī)療服務的窗口，也是病人與大醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的中樞。他們提供的也是一種基層醫(yī)療保健服務，在每個社區(qū)都會有一個小型診所，里面有將近10個家庭醫(yī)生，可以看門診，也可以做手術(shù)；家庭醫(yī)生是居民的首診醫(yī)生，由于家庭醫(yī)生都是全科醫(yī)生，所以一般的疾病他們都能治療，只有一些無法應付的疾病，他們才幫病人轉(zhuǎn)介專科醫(yī)院。在美國，80%-90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%-15%需要轉(zhuǎn)介。

作為家庭醫(yī)生，他們不光要治療病人生理上的疾病，同時也要提供社會學、心理學的服務，更是連續(xù)性的醫(yī)療服務，一個病人往往從小孩開始直到成人都由一個家庭醫(yī)生負責，因此病人和醫(yī)生均建立了良好的關(guān)系。