概述

　　急進型腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN，簡稱急進性腎炎）起病類似急性腎小球腎炎，是一組病情進展快，伴有少尿、蛋白尿、血尿和腎功能進行性減退的腎小球疾病，預后差，如治療不當，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月即進入尿毒癥期，其病理特點為廣泛的腎小球新月體形成。臨床上可分3型：Ⅰ型（抗腎小球基膜型）、Ⅱ型（免疫復合物型）、Ⅲ型（無免疫復合物）。多見于青壯年男性。

　　病因和發(fā)病機制
    本病有多種病因，主要有：

　　1、抗腎小球基膜介導的腎小球腎炎：

　　①無肺出血：抗腎小球基膜型腎小球腎炎；②有肺出血：Goodpasture綜合征。

　　2、免疫復合物介導的腎小球腎炎：

　　㈠感染后：①鏈球菌感染后腎小球腎炎；②內(nèi)臟膿腫/膿毒血癥；③分流性腎炎；④乙型肝炎病毒感染。

　　㈡結(jié)締組織疾?。?/P>

　?、傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡；②過敏性紫癜；③冷球蛋白血癥性腎小球腎炎。

　?、缙渌庖邚秃衔锬I小球腎炎如惡性IgA腎病。

　　3、ANCN相關性腎小球腎炎：

　　①結(jié)節(jié)性多動脈炎；②韋格納肉芽腫病；③特發(fā)性新月體性腎小球腎炎。

　　4、藥物如青霉胺、肼屈嗪、別嘌醇、利福平等。

　　發(fā)病機制
    急進性腎小球腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機制各不相同：

　　Ⅰ型又稱抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補體而致病。Ⅱ型又稱免疫復合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復合物的沉積或原位免疫復合物形成，激活補體而致病。Ⅲ型為非免疫復合物型，以往認為發(fā)病機制與細胞免疫有關，現(xiàn)已證實50%-80%患者為腎微血管炎（原發(fā)性小血管炎腎損害），腎可為首發(fā)、唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCN）常陽性。

　　病理改變
    1、大體改變腎臟體積稍增大，腫脹，呈蒼白色或暗灰色，可見到瘀點，切面皮質(zhì)增厚，腎小球呈灰色點狀。

　　2、光鏡鏡下見主要病理改變?yōu)槟I小球上皮細胞增殖，廣泛性上皮細胞新月體形成，充滿腎小球囊腔，致使囊腔閉塞。腎小球周圍有中性粒細胞。單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎小球系膜細胞及內(nèi)皮細胞也可明顯增生。另一少見類型為開始時腎小球毛細血管叢壞死病變，腎小球幾乎完全破壞，繼之被疤痕組織所代替，而腎小球囊腔之新月體數(shù)目和程度都較輕。

　　3、免疫熒光檢查Ⅰ型發(fā)現(xiàn)免疫沉積物呈線條狀分布于腎小球毛細血管壁，其中主要含IgG和C3，說明是屬于抗腎基底膜??；Ⅱ型屬免疫復合物病，IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細血管壁；Ⅲ型查不到任何免疫性病變證據(jù)。

　　4、電鏡Ⅰ型和Ⅲ型無電子致密物，Ⅱ型電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、前驅(qū)癥狀大多數(shù)病人在發(fā)病前一個月有先驅(qū)感染史，起病多突然，但也可隱性緩慢起病。Ⅰ型好發(fā)于青、中年，Ⅱ、Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多。

　　二、起病多以少尿開始，或逐漸少尿，甚至無尿。可同時伴有肉眼血尿，持續(xù)時間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在，尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎基本相同。

　　三、水腫約半數(shù)病人在開始少尿時出現(xiàn)水腫，以面部及下肢為重。水腫一旦出現(xiàn)難以消退。

　　四、高血壓起病時部分病人伴有高血壓，也有在起病以后過程中出現(xiàn)高血壓，一旦血壓增高，呈持續(xù)性，不易自行下降。

　　五、腎功能損害呈持續(xù)性加重是本病的特點。腎小球濾過率明顯降低和腎小管功能障礙同時存在。

　　實驗室及其他檢查

　　1、腎功能：突出表現(xiàn)是血尿素氮及肌酐呈持續(xù)性增高，內(nèi)生肝酐清除率明顯降低，不同程度的代謝性酸中毒及高血鉀，血鈣一般正常，血磷也在正常范圍，始終鏡下血尿，尿FDP多高于正常。

　　2、血清補體水平正常，常伴有冷球蛋白血癥。

　　3、血常規(guī)可見輕、中度貧血表現(xiàn)，有時可見血小板和白細胞增高。

　　4、血液免疫學檢查：Ⅰ型患者可檢出抗腎小球基膜抗體；Ⅱ型患者可有免疫復合物，冷球蛋白及類風濕因子陽性。血清總補體及C3在Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者上述檢查均無特殊變化。

　　5、準確診斷要靠腎穿刺。即發(fā)現(xiàn)50％以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。

　　6、B超等影像學檢查示雙腎體積增大，以后逐漸縮小。

　　診斷
    凡青壯年男性，不明原因或一個月前有前驅(qū)感染史，突然或逐漸出現(xiàn)少尿、血尿、類似急性腎小球腎炎的起病，但腎功能呈進行性惡化，尿FDP含量增加，臨床診斷原發(fā)性急進型腎小球腎炎即可成立。但準確診斷要靠腎穿刺。即發(fā)現(xiàn)50％以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。

　　在做出原發(fā)性急進型腎小球腎為診斷時，須排除有無繼發(fā)性急進型腎小球腎炎的可能性。比較常見的是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜、進行性系統(tǒng)性硬化癥。這些原發(fā)病的診斷在臨床上多無困難，只要是在此基礎上出現(xiàn)急進型腎炎表現(xiàn)，即可診為繼發(fā)性急進型腎小球腎炎。

　　鑒別診斷
    1、急性腎小球腎炎伴有急性腎功能衰竭的急性腎小球腎炎與急進型腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及為相似，很難鑒別。腎穿刺做病理組織檢查有助鑒別。回顧性診斷，即前者只要度過急性腎衰階段，多可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，而后者病情呈進行性加重，再結(jié)合血清補體含量、血清中冷球蛋白定性有助于鑒別診斷。

　　2、急性腎小管壞死急性腎小管壞死常有明確的發(fā)病原因如腎中毒因素（藥物、魚膽中毒等）、休克、擠壓傷、異型輸血等，病變以腎小管功能損害為主，尿少、尿比重低；尿鈉＞30mmol/L，而急進性腎炎，則因原尿生成少，尿比重一般不降低，尿鈉排出亦少（＜30mmol/L）。

　　3、梗阻性腎功能衰竭常繼發(fā)于其他疾病，如腎盂或輸尿管雙側(cè)結(jié)石、膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等，起病急驟，突然出現(xiàn)無尿，有明顯的腰痛和腎絞痛史，B超或靜脈、逆行尿路造影有梗阻的表現(xiàn)。

　　治療

　　一、一般治療臥床休息，進低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。

　　二、皮質(zhì)激素沖擊療法甲基強的松龍0.5-1.0g靜滴，每日或隔日1次共3－7次；以后改為口服強的松，每日40～80mg，3～6個月后遞減，全療程為一年左右。該法對Ⅱ、Ⅲ型患者療效尚可。

　　三、四聯(lián)療法即皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、肝素、潘生丁聯(lián)合療法。皮質(zhì)激素用量及方法同上；環(huán)磷酰胺每日150－200mg，靜注，每日1次，10次為1療程，總6－12g；肝素60－100mg，每日1次，靜注、靜滴或皮下注射（用量以凝血時間較用藥前延長1倍為度）；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素與潘生丁4周為一療程，間歇7－10天可重復作用?？偗煶?個月至半年，該法在臨床上應用最多，其療效尚難肯定。

　　四、纖溶療法尿激酶2－6萬u／日，加于5％葡萄糖液20ml，靜注，或加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，10次為1療程，間隔7天后，可行下一療程，共計3個療程。

　　五、血漿置換療法目的在于清除血循環(huán)中抗原、抗體、免疫復合物及炎癥性介導物質(zhì)，目前多用血漿交換裝置（經(jīng)大孔徑纖維膜超濾），將血漿與血球分離，去除血漿，每次2至4升，每日或隔日1次，然后補回等量健康人新鮮血漿或4％人體白蛋白林格氏液。應用該療法常需伴用皮質(zhì)激素及細胞毒類免疫抑制劑。如強的松60mg/日，環(huán)磷酰胺3mg/kg／日，血漿置換療法對Ⅰ、Ⅱ型患者療效較好，但價昂。

　　六、抗氧化劑應用因為氧自由基參與炎癥損傷，目前有應用SOD及大劑量維生素E（劑量：1g/平方米體表面積）治療本病而取得療效。

　　七、透析和腎移植急性期當血肌酐＞530umol/L（≥6mg/dl）時，應及早進行血液透析，如腎小球濾過功能已不能恢復，則應長期透析治療。此類患者應透析治療3-6個月后再進行腎移植。

　　預后

　　影響預后主要因素有：①免疫病理類型，Ⅲ型較好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中；②強化治療是否及時：臨床無少尿、血肌酐＜530umol/L，病理尚未顯示廣泛不可逆病變（纖維性新月體、腎小球硬化或間質(zhì)纖維化）時，即開始治療者預后較好；③老年患者相對預后較差。

　　本病緩解后的長期轉(zhuǎn)歸，以逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭者多見，故應特別注意采取有效措施保護殘存腎功能，延緩疾病進展和慢性腎衰竭的發(fā)生。部分患者可長期維持緩解。僅少數(shù)患者可復發(fā)。