概述

　　房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB）是指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動在房室之間傳導延遲或中斷。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室傳導阻滯，后者又稱三度房室傳導阻滯。房室傳導過程（即心房內、房室結、房室束以及束支-浦頃野系統(tǒng)傳導）中，任何部位的傳導阻滯都能引起房室傳導阻滯。阻滯好發(fā)部位可在心房、房室結，希氏束及雙束支。

　　病因

　　1、生理性原因正常人或運動員可發(fā)生一度或二度Ⅰ型房室阻滯，與迷走神經張力增高有關，常發(fā)生在夜間。

　　2、病理性原因各種器質性病變如急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒、Lyme?。菪w感染、可致心肌炎）、Chagas?。ㄔx感染、可致心肌炎）、粘液性水腫等。特發(fā)性傳導系統(tǒng)病變Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化）、與Lenegre?。▊鲗到y(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾?。┛赡苁浅扇斯铝⑿月孕呐K傳導阻滯最常見原因。

　　臨床表現Ⅰ度房室傳導阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音強度減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關閉所致。

　?、蚨确渴覀鲗ё铚t可有心臟停頓或心悸感，聽診可發(fā)現心音脫漏，脈搏也相應脫漏。心室率緩慢時可有頭昏、乏力，易疲倦、活動后氣促，甚至短暫昏厥。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。二度Ⅰ型房室傳導阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏，二度Ⅱ型房室傳導阻滯也有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。

　?、蠖确渴覀鲗ё铚r，除上述癥狀外，還可能進一步出現心、腦血供不足的表現，如智力減退、心力衰竭等。聽診時心率慢而規(guī)則，35～50次／min，第一心音強弱不等，強的心音又稱“大炮音”。第二心音呈正?；蚍闯７至选４送馍锌捎惺湛s壓增高、脈壓增寬、頸靜脈搏動與心音不一致，以及心臟增大。偶而可聽到心房音。

　　心電圖檢查

　　一、一度房室傳導阻滯：每個心房沖動都能下傳至心室，但傳導延緩。

　?、貾－R間期＞0.20秒，②每個P波后，均有QRS波群.二、二度房室傳導阻滯：部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2：1；3：2；4：3……。第二度房室傳導阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。

　　（一）第二度Ⅰ型傳導阻滯－文氏現象①P-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻與心室脫漏，②相鄰R－R間期逐漸縮短，直至一個P波不能下傳到心室；

　?、郯茏鑀波的R－R間期比兩個正常竇性P－P間期之和為短。

　?。ǘ┑诙娶蛐头渴覀鲗ё铚息蛐廷貾－R間期固定，可正常或延長。

　?、赒RS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經常變化，可為1：1；2：1；3：1；3：2；4：3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖型。

　　第一度和第二度Ⅰ型房室傳導阻滯，阻滯部位多在房室結，其QRS波群不增寬；第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。

　?。ㄈ┩耆苑渴覀鲗ё铚貾波與QRS波群相互無關，各自按自己的頻率出現；

　?、谛姆克俾时刃氖宜俾士?，心房沖動可能為竇性或起源于異位；

　?、坌氖倚穆捎山唤鐓^(qū)或心室自主起搏點維持。

　　QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次之間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次之間。

　　治療

　　房室束分支以上阻滯形成的I至Ⅱ度房室傳導阻滯，并不影響血流動力狀態(tài)者，主要針對病因治療。房室束分支以下阻滯者，不論是否引起房室傳導阻滯，均必須結合臨床表現和阻滯的發(fā)展情況，慎重考慮電起搏治療的適應證。

　　（一）病因治療如解除迷走神經過高張力、停用有關藥物、糾正電解質失調等。各種急性心肌炎、心臟直視手術損傷或急性心肌梗塞引起的房室傳導阻滯，可試用腎上腺皮質激素治療。

　?。ǘ┰隹煨穆屎痛龠M傳導1．藥物治療（1）擬交感神經藥物：常用異丙腎上腺素每4小時舌下含5～10mg，或麻黃堿口服，0．03g，3～4次/d.預防或治療房室傳導阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0．5mg％異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60～70次／min；過量不僅可明顯增快房率而使房室阻滯加重，而且還能導致嚴重室性異位心律。

　　（2）阿托品：每4小時口服0．3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經張力過高所致的阻滯，必要時肌肉或靜脈注射，每4～6小時0．5～1．0mg.（3）堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細胞應激性、促進傳導系統(tǒng)心肌細胞對擬交感神經藥物反應的作用，一般用克分子溶液靜脈滴注或推注，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。

　　2．人工心臟起搏治療心室率緩慢并影響血流動力狀態(tài)的Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術損傷時，均有用臨時起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至Ⅲ度房室傳導阻滯患者施行麻醉或外科手術時，臨時起搏可保證麻醉或手術誘發(fā)心室停搏時患者的安全，并可預防心室顫動的發(fā)生。

　　保持高度或Ⅲ度房室傳導阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，均可考慮采用永久起搏治療。