作者：屈生池，向俾錢，向勇，石武東

　　【摘要】  目的  探討急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的診療方法。方法  分析我院1982～2004年7例急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的診治方法。結(jié)果  闌尾切除并壞死腸管切除，腸管端端吻合5例；1例行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（TVLA），抗凝治療；1例行闌尾切除小腸斷端造口術(shù)，Ⅱ期腸吻合。吻合瘺1例，死亡1例。結(jié)論  重視對(duì)急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的認(rèn)識(shí)，正確掌握手術(shù)方式，做好圍手術(shù)期的處理是保證治療成功的重要基礎(chǔ)。

　　【關(guān)鍵詞】  化膿性闌尾炎；腸系膜靜脈栓塞；外科診療

　　急性化膿性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，但致腸系膜靜脈栓塞臨床較少見(jiàn)，約3/10萬(wàn)，一旦發(fā)生，病死率高，因缺乏特異性的診療手段，誤診率高，處理方法正確與否，直接關(guān)系到病人的預(yù)后。我院于1982～2004年共收治急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞患者7例，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組患者共7例，男5例，女2例。其中合并盆腔炎者1例；年齡52～74歲，平均63歲。發(fā)病時(shí)間轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴全腹疼痛，均有48h，腹痛較劇烈，時(shí)間為12～24h，平均18h.本組病例均無(wú)腹部手術(shù)史，未見(jiàn)明顯高凝狀態(tài)等可疑致病因素。

　　1.2  病史  全部病例均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴全腹疼痛史，并有陣發(fā)性加劇，伴有不同程度的惡心、嘔吐，其中1例嘔吐呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱，體溫38.5℃～39.5℃左右，1例嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，1例便血，7例均有不同程度的腹膜刺激征，腹穿均抽出血性混濁液體，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（23～32）×109/L，血小板計(jì)數(shù)（73～340）×109/L，腹部透視有腸管積氣或積液，具有液平，X線提示有腸梗阻，本組病例均有腹痛、腹脹表現(xiàn)。

　　1.3  診斷  本病臨床表現(xiàn)多樣化，但所有病人均以腹痛為突出表現(xiàn)，腹痛持續(xù)性加劇，嘔吐、腹瀉、便血，進(jìn)行性循環(huán)衰竭，腸鳴音減弱或消失，有腹膜炎時(shí)常被誤診為狹窄性腸梗阻、腸壞死，出血性壞死性胰腺炎，本組病例均為剖腹探查后才明確診斷，術(shù)中見(jiàn)腸系膜靜脈栓塞部位腸管壞死，栓塞的腸系膜血管呈黑色火柴棒狀改變，壞死部位的腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸系膜高度水腫、增厚，切開(kāi)腸系膜靜脈血管內(nèi)肉眼可見(jiàn)大量的微小血栓溢出。只要對(duì)該病有一定的認(rèn)識(shí)和了解，術(shù)中的明確診斷就沒(méi)有問(wèn)題，據(jù)Harward和Rhee等報(bào)道，術(shù)前明確診斷CT，三維成像正確率可達(dá)90%～100%，彩色B超有助于診斷，有條件的醫(yī)院可行腸系膜動(dòng)脈造影，可見(jiàn)腸系膜動(dòng)脈痙攣，靜脈相時(shí)可見(jiàn)腸系膜靜脈分支不顯影，毛細(xì)血管影濃度較平常增加，時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該病診斷幫助不大，C蛋白、S蛋白缺乏，腹部立位X線片主要表現(xiàn)為腸梗阻，可出現(xiàn)“僵袢征（rigid loop sign）”和“假瘤征（pseudotumor sign）”［1］。

　　1.4  治療  由于腸系膜靜脈血栓形成，診斷十分困難，一旦明確診斷，往往已經(jīng)發(fā)生了腸壞死。因此，雖有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有腹膜刺激征，腹痛進(jìn)行性加劇者，腹穿液有血性，應(yīng)行剖腹探查，不能單純的切除闌尾了事，以防漏診，造成嚴(yán)重的后果，失去手術(shù)時(shí)機(jī)。一旦確診應(yīng)積極支持治療，抗凝溶栓、擴(kuò)血管治療，同時(shí)切除壞死腸管或腸外置，若腸管切除不夠，腸管仍有壞死現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)［2.3］。

　　1.5  結(jié)果  5例患者均行闌尾切除，同時(shí)切除壞死腸管，行腸吻合，1例行腸外置，1例行抗凝治療，術(shù)后腸瘺1例，行Ⅱ期手術(shù)治愈，1例行腸外置者伴肝硬化死亡，合并切口感染者2例。

　　2  討論

　　2.1  診斷  腸系膜靜脈血栓形成診斷非常困難，據(jù)報(bào)道90%～95%在術(shù)中才能確診，筆者同意這種看法。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，力爭(zhēng)早期診斷，對(duì)于有肝硬化、門脈高壓及化膿性闌尾炎、盆腔炎等病的病人，若腹痛加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色或有血便，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性混濁液體應(yīng)高度懷疑本病，嚴(yán)重癥狀以輕微體征、劇烈腹痛、頻繁嘔吐且伴有休克，而腹部體征檢查有腹軟，僅有固定壓痛，這些嚴(yán)重的癥狀與體征形成本病的特征。有條件時(shí)，可行血清S蛋白、凝血因子Ⅶ、血小板、紅細(xì)胞等檢查，對(duì)診斷有一定的幫助。CT三維成像和彩色B超對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈栓塞有決定性的意義，雖然操作方便，準(zhǔn)確率高，但對(duì)臨床專業(yè)技術(shù)要求高，而急診患者不易常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)今電視腹腔鏡顯示腸管血運(yùn)情況和腸系膜栓塞的分布情況具有直觀、可靠的診斷價(jià)值，對(duì)腸系膜靜脈栓塞的診斷和治療具有準(zhǔn)確性［4.5］。

　　2.2  術(shù)前準(zhǔn)備  為防止中毒性休克的發(fā)生和原有有關(guān)并存疾病的加重而影響治療效果，術(shù)前除一般準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）持續(xù)有效的胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力，以防止腸管過(guò)度擴(kuò)張而破裂，增加毒素吸收；（2）盡快補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡和休克，盡量改善貧血及低蛋白血癥；（3）合理應(yīng)用抗生素。

　　2.3  手術(shù)方式選擇  若有化膿性闌尾炎合并嘔吐咖啡色液體、便血者，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性液體時(shí)，先行腹腔鏡檢查。若有腸管壞死，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，切除闌尾及其壞死腸管。我們?cè)谑中g(shù)中判斷壞死腸管的方法是：腸系膜根部或腹膜后以0.25%普魯卡因封閉+溫鹽水熱敷緩解血管痙攣，幫助判斷腸管的成活率，若仍不能判斷，可先保留此腸管，于12～24h后再次剖腹探查，確診壞死腸管，在行腸切除、腸吻合的過(guò)程中，我們使用肝素鹽水反復(fù)沖洗系膜殘端，以減少血栓形成，筆者采用彎腰燈遠(yuǎn)距離透光實(shí)驗(yàn)，照射腸系膜，可見(jiàn)腸系膜弓的波動(dòng)情況，腸切除范圍為距離壞死腸管兩斷端約5cm以上，我院曾有1例患者術(shù)中行TVLA后，見(jiàn)大網(wǎng)膜栓塞而無(wú)開(kāi)腹手術(shù)指征，術(shù)后立即用溶栓抗凝治療，并嚴(yán)密觀察病人，其體征逐漸減輕，直至消失后痊愈出院，取得良好效果［6］。

　　總之，化膿性闌尾炎、盆腔炎、肝硬化等如出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激征、腹穿液抽出血性液體時(shí)，可考慮腸系膜靜脈栓塞，應(yīng)先用腹腔鏡探查，若出現(xiàn)腸管壞死，行開(kāi)腹腸切除腸吻合，腸系膜根部用0.25%的普魯卡因封閉，緩解腸系膜血管痙攣，減輕毒素吸收。術(shù)后，一定要加用抗凝治療，二者缺一不可，如果沒(méi)有抗凝治療，腸管切除無(wú)論如何徹底，都有可能再次出現(xiàn)血栓形成，所以術(shù)后一定要結(jié)合抗凝治療，才能提高治愈率，腸管切除不能過(guò)多，以免引起短腸綜合征。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　4  王嘉捷，張靜菊。急性腸系膜動(dòng)脈栓塞的診斷和治療。普外臨床，1993.8：153.

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　　6  張強(qiáng)。急性腸系膜靜脈栓塞的診斷與治療。中華實(shí)用外科雜志，2003.23：200-202.