作者：屈生池，向俾錢，向勇，石武東

　　【摘要】  目的  探討急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的診療方法。方法  分析我院1982～2004年7例急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的診治方法。結果  闌尾切除并壞死腸管切除，腸管端端吻合5例；1例行電視腹腔鏡膽囊切除術（TVLA），抗凝治療；1例行闌尾切除小腸斷端造口術，Ⅱ期腸吻合。吻合瘺1例，死亡1例。結論  重視對急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞的認識，正確掌握手術方式，做好圍手術期的處理是保證治療成功的重要基礎。

　　【關鍵詞】  化膿性闌尾炎；腸系膜靜脈栓塞；外科診療

　　急性化膿性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，但致腸系膜靜脈栓塞臨床較少見，約3/10萬，一旦發(fā)生，病死率高，因缺乏特異性的診療手段，誤診率高，處理方法正確與否，直接關系到病人的預后。我院于1982～2004年共收治急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞患者7例，現(xiàn)總結資料報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組患者共7例，男5例，女2例。其中合并盆腔炎者1例；年齡52～74歲，平均63歲。發(fā)病時間轉移性右下腹疼痛伴全腹疼痛，均有48h，腹痛較劇烈，時間為12～24h，平均18h.本組病例均無腹部手術史，未見明顯高凝狀態(tài)等可疑致病因素。

　　1.2  病史  全部病例均有典型的轉移性右下腹疼痛伴全腹疼痛史，并有陣發(fā)性加劇，伴有不同程度的惡心、嘔吐，其中1例嘔吐呈進行性加重，伴發(fā)熱，體溫38.5℃～39.5℃左右，1例嘔吐咖啡色胃內容物，1例便血，7例均有不同程度的腹膜刺激征，腹穿均抽出血性混濁液體，白細胞計數(shù)（23～32）×109/L，血小板計數(shù)（73～340）×109/L，腹部透視有腸管積氣或積液，具有液平，X線提示有腸梗阻，本組病例均有腹痛、腹脹表現(xiàn)。

　　1.3  診斷  本病臨床表現(xiàn)多樣化，但所有病人均以腹痛為突出表現(xiàn)，腹痛持續(xù)性加劇，嘔吐、腹瀉、便血，進行性循環(huán)衰竭，腸鳴音減弱或消失，有腹膜炎時常被誤診為狹窄性腸梗阻、腸壞死，出血性壞死性胰腺炎，本組病例均為剖腹探查后才明確診斷，術中見腸系膜靜脈栓塞部位腸管壞死，栓塞的腸系膜血管呈黑色火柴棒狀改變，壞死部位的腸系膜動脈搏動消失，腸系膜高度水腫、增厚，切開腸系膜靜脈血管內肉眼可見大量的微小血栓溢出。只要對該病有一定的認識和了解，術中的明確診斷就沒有問題，據(jù)Harward和Rhee等報道，術前明確診斷CT，三維成像正確率可達90%～100%，彩色B超有助于診斷，有條件的醫(yī)院可行腸系膜動脈造影，可見腸系膜動脈痙攣，靜脈相時可見腸系膜靜脈分支不顯影，毛細血管影濃度較平常增加，時間長，常規(guī)實驗室檢查對該病診斷幫助不大，C蛋白、S蛋白缺乏，腹部立位X線片主要表現(xiàn)為腸梗阻，可出現(xiàn)“僵袢征（rigid loop sign）”和“假瘤征（pseudotumor sign）”［1］。

　　1.4  治療  由于腸系膜靜脈血栓形成，診斷十分困難，一旦明確診斷，往往已經(jīng)發(fā)生了腸壞死。因此，雖有轉移性右下腹痛，有腹膜刺激征，腹痛進行性加劇者，腹穿液有血性，應行剖腹探查，不能單純的切除闌尾了事，以防漏診，造成嚴重的后果，失去手術時機。一旦確診應積極支持治療，抗凝溶栓、擴血管治療，同時切除壞死腸管或腸外置，若腸管切除不夠，腸管仍有壞死現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)，應立即手術［2.3］。

　　1.5  結果  5例患者均行闌尾切除，同時切除壞死腸管，行腸吻合，1例行腸外置，1例行抗凝治療，術后腸瘺1例，行Ⅱ期手術治愈，1例行腸外置者伴肝硬化死亡，合并切口感染者2例。

　　2  討論

　　2.1  診斷  腸系膜靜脈血栓形成診斷非常困難，據(jù)報道90%～95%在術中才能確診，筆者同意這種看法。為了提高對本病的認識，力爭早期診斷，對于有肝硬化、門脈高壓及化膿性闌尾炎、盆腔炎等病的病人，若腹痛加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色或有血便，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性混濁液體應高度懷疑本病，嚴重癥狀以輕微體征、劇烈腹痛、頻繁嘔吐且伴有休克，而腹部體征檢查有腹軟，僅有固定壓痛，這些嚴重的癥狀與體征形成本病的特征。有條件時，可行血清S蛋白、凝血因子Ⅶ、血小板、紅細胞等檢查，對診斷有一定的幫助。CT三維成像和彩色B超對早期發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈栓塞有決定性的意義，雖然操作方便，準確率高，但對臨床專業(yè)技術要求高，而急診患者不易常規(guī)應用。當今電視腹腔鏡顯示腸管血運情況和腸系膜栓塞的分布情況具有直觀、可靠的診斷價值，對腸系膜靜脈栓塞的診斷和治療具有準確性［4.5］。

　　2.2  術前準備  為防止中毒性休克的發(fā)生和原有有關并存疾病的加重而影響治療效果，術前除一般準備外，還應注意以下幾點：（1）持續(xù)有效的胃腸減壓，盡可能減輕胃腸道壓力，以防止腸管過度擴張而破裂，增加毒素吸收；（2）盡快補充血容量，糾正水電解質及酸堿平衡和休克，盡量改善貧血及低蛋白血癥；（3）合理應用抗生素。

　　2.3  手術方式選擇  若有化膿性闌尾炎合并嘔吐咖啡色液體、便血者，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性液體時，先行腹腔鏡檢查。若有腸管壞死，立即中轉開腹，切除闌尾及其壞死腸管。我們在手術中判斷壞死腸管的方法是：腸系膜根部或腹膜后以0.25%普魯卡因封閉+溫鹽水熱敷緩解血管痙攣，幫助判斷腸管的成活率，若仍不能判斷，可先保留此腸管，于12～24h后再次剖腹探查，確診壞死腸管，在行腸切除、腸吻合的過程中，我們使用肝素鹽水反復沖洗系膜殘端，以減少血栓形成，筆者采用彎腰燈遠距離透光實驗，照射腸系膜，可見腸系膜弓的波動情況，腸切除范圍為距離壞死腸管兩斷端約5cm以上，我院曾有1例患者術中行TVLA后，見大網(wǎng)膜栓塞而無開腹手術指征，術后立即用溶栓抗凝治療，并嚴密觀察病人，其體征逐漸減輕，直至消失后痊愈出院，取得良好效果［6］。

　　總之，化膿性闌尾炎、盆腔炎、肝硬化等如出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激征、腹穿液抽出血性液體時，可考慮腸系膜靜脈栓塞，應先用腹腔鏡探查，若出現(xiàn)腸管壞死，行開腹腸切除腸吻合，腸系膜根部用0.25%的普魯卡因封閉，緩解腸系膜血管痙攣，減輕毒素吸收。術后，一定要加用抗凝治療，二者缺一不可，如果沒有抗凝治療，腸管切除無論如何徹底，都有可能再次出現(xiàn)血栓形成，所以術后一定要結合抗凝治療，才能提高治愈率，腸管切除不能過多，以免引起短腸綜合征。

　　【參考文獻】

　　1  王強。胃腸外科學新理論、新觀點、新技術。北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.368-369.

　　2  Reinus JF，Brande ZJ，Bolcy SJ.ZS chemic diseases of the bowel.Graseroenterol Chin North Am，1990，19：319-343.

　　3  Stoney RJ，Cunningham CG.Acute mescnteric ischemia.Surgery，1993.114（3）：489-490.

　　4  王嘉捷，張靜菊。急性腸系膜動脈栓塞的診斷和治療。普外臨床，1993.8：153.

　　5  Oguzkure P，Senocak ME，Ciftci AO，et al.Mesenteric vascular occlusion recultiug iu iutestinal necrosis in children.J Pediau Surg，2000，35（8）：1161-1164.

　　6  張強。急性腸系膜靜脈栓塞的診斷與治療。中華實用外科雜志，2003.23：200-202.