內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是繼消化道內鏡技術的進步發(fā)展起來的一種胰膽系統(tǒng)直接造影的研究方法，于1968 年Mc Cune等首次介紹。經過30 余年的發(fā)展，對提高膽胰疾病的診治水平發(fā)揮了重要作用。

　　「適應證」凡膽胰疾病及疑有膽胰疾病均屬ERCP 適應證。一般多在B 型超聲檢查之后，根據(jù)提示的病變確定檢查的指征和重點。如疑有膽道系統(tǒng)結石、腫瘤、梗阻性黃疸、炎癥性狹窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及壺腹區(qū)病變等均適于ERCP 檢查。

　　「禁忌證」

　　1 .嚴重病例、心肺功能不全不能耐受內鏡檢查者。

　　2 .對碘劑過敏，無法進行造影檢查者。

　　3 .精神異?；驑O不合作者。

　　4 .上消化道梗阻無法插鏡。

　　5 .急性膽道感染或胰腺炎（結石嵌頓所致急性胰腺炎不屬檢查禁忌）。

　　「 方法概要」

　　1 .檢查前準備

　?。?1 ）有條件者先作胃腸造影了解患者解剖特點，有否不適合此項檢查的上消化道畸形、狹窄及術后改道等。

　?。?2 ）向患者解釋檢查的目的、意義和方法，使之消除顧慮、主動配合。

　?。?3 ）閱讀ERCP 檢查清單，簡要詢問病史，作必要體檢，了解檢查的指征，有否危險性和禁忌證。

　?。?4 ）檢查前禁食、禁水8 小時。

　?。?5 ）術前作碘過敏試驗。

　?。?6 ）術前肌注阿托品0 .5mg、地西泮5mg ，估計手術難度大、時間長者亦可建立靜脈通道，靜脈給與上述藥物。

　?。?7 ）咽部麻醉方法與胃鏡儉查術相同。

　?。?8 ）檢查十二指腸鏡及配件，如胃鏡檢查術前準備；并準備好造影導管、造影劑，槍查X 線機的性能。

　　2 .操作要點

　?。?1 ）患者體位同胃鏡檢查；亦可采取半俯臥位，以利插管。

　?。?2 ）緩慢輕柔地將十二指腸鏡通過咽部插入胃腔。

　?。?3 ）吸除胃液，以減少誤吸，注氣膨脹胃腔，推進內鏡，在幽門口處于視野中心，而即將消失（稱日落征）時輕輕插入十二指腸球部。

　?。?4 ）向上向右旋轉角度鈕，右旋鏡身，輕輕回拉內鏡，可使內鏡進入十二指腸降部。

　?。?5 ）囑患者俯臥，保持內鏡在中線位置，尋找乳頭，并使鏡面正對和接近乳頭。

　?。?6 ）將消毒導管內充滿造影劑插入十二指腸導管入口，露出尖端，通過旋轉鏡身和調整導管拾舉鈕，使其尖端靠近乳頭開口，然后進行插管。乳頭抽管是造影成功的關鍵。

　?。?7 ）導管插入成功后，在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入30 ％左右泛形葡胺，并密切觀察膽道、胰管充盈情況，疑有結石或擴張者選用稀釋的造影劑更好。

　?。?）酌情進行膽管、胰管選擇性遣影攝片，注意不同體位顯像，包括拔除內鏡后照片，以便充分顯示可疑的病變。

　　「并發(fā)癥」 ERCP 屬比較安全的檢查方法，只要指征明確，操作細心，并發(fā)癥不多見?？v觀國內外統(tǒng)計并發(fā)癥，發(fā)生率約2 % ，以注射性胰腺炎和膽道感染敗血癥為多見。而后者預后嚴重，死亡率較高，因此主張造影劑注入時壓力不宜過高，避免在膽道感染急性期施行ERCP ，及時使用抗生素治療。

　　「臨床應用」

　　1 .膽道疾病

　?。?l ）膽管與膽囊結石：膽管造影可見結石部位有充盈缺損、邊緣光滑、局部膽管有擴張現(xiàn)象。還可顯示結石的數(shù)量、分布和膽管狹窄。直立位有利于顯示膽管下端及膽囊影像。

　?。?2 ）膽管癌：可見膽管狹窄、梗阻或充盈缺損，病變處管壁僵硬，肝門部膽管癌可致梗阻，肝內膽管不顯影；膽囊癌可表現(xiàn)為膽囊基底部充盈缺損。

　?。?3 ）膽囊切除術后綜合征：ERCP 可以協(xié)助排除膽管內殘留結石或膽囊管遺留過長。

　?。?4 ）膽道蛔蟲癥：可顯示膽總管內長條形密度減低區(qū)或團塊狀密度不均勻的透光區(qū)，有時甚至見到未完全進入膽管的蟲體。

　?。?5 ）原發(fā)性硬化性膽管炎：膽管呈彌漫性狹窄及不規(guī)則充盈，極少數(shù)呈局限性狹窄。

　　2 .胰腺疾病

　?。?l ）胰腺癌：胰腺造影顯示主胰管孤立的不規(guī)則狹窄、僵硬伴狹窄前擴張；主胰管阻塞、截斷、移位；腫瘤附近側支改變，如囊樣破壞、胰管阻塞或移位等。ERCP 診斷胰腺癌陽性率高達95 % ，是目前使用的主要方法。

　?。?2 ）慢性胰腺炎：可顯示胰管的形態(tài)學改變，如主胰管及其分支粗細不均、狹窄、擴張，有時呈申珠狀，亦可見到結石。單獨主胰管梗阻難與胰腺癌區(qū)別。

　?。?3 ）胰腺囊腫：以假性硯腫居多，若與主腆管不相通則ERCP 正常。有時胰腺瘤亦可表現(xiàn)為癌性囊腫，呈彌漫性不規(guī)則的囊腔。不要誤認為假性囊腫。

　?。?4 ）壺腹周圍腫瘤：乳頭檢查可因腫塊阻塞而失敗，若有顯影，有時可見到粘膜完好的梗阻，提示癌腫沿膽管系統(tǒng)浸潤。十二指腸鏡下乳頭的改變及粘膜活檢或細胞學檢查可協(xié)助診斷。

　　ERCP 的主要特點是檢查中可根據(jù)病變性質和病情，插入各種輔助器械，如引流導管、乳頭切開刀、取石網籃等進行各項有關的治療，從而開辟了治療內鏡或微創(chuàng)外科（ miniinvasive surgery）治療的新領域。