治療

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到痊愈。休息與營(yíng)養(yǎng)療法僅起輔助作用。

　　一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）

　?。ㄒ唬┗熢瓌t化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程化療通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98％，復(fù)發(fā)率低于2％。

　　活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動(dòng)表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。

　　1.早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。

　　實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個(gè)。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對(duì)藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。

　　用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

　　2.藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復(fù)發(fā)。

　?。ǘ┗煼椒?BR>    1.“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去常規(guī)采用12～18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療程過長(zhǎng)，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個(gè)月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌（對(duì)A菌群）及滅菌（對(duì)B、C菌群）效果。

　　2.間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，常延緩數(shù)天生長(zhǎng)。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大；但鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。

　　3.督導(dǎo)用藥抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長(zhǎng)達(dá)一年半，患者常難以堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥，加強(qiáng)訪視，取得患者合作尤為必要。強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅(jiān)持用藥率及完成全程。

　?。ㄈ┛菇Y(jié)核藥物理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價(jià)廉、使用方便，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。

　　1.異煙肼（isoniazid，H）

　　具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。常用劑量為成人每日300mg（或每日4～8mg/kg），一次口服；小兒每日5-10mg/kg（每日不超過300mg）。結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時(shí)劑量可適當(dāng)增加（加大劑量時(shí)有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防；但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時(shí)，無必要加用維生素B6），待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量。異煙肼在體內(nèi)通過乙?；瘻缁?，乙酰化的速度常有個(gè)體差異，快速乙?；哐帩舛容^低，有認(rèn)為間歇用藥時(shí)須增加劑量。

　　本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制）、肝臟損害（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）等。單用異煙肼3個(gè)月，痰菌耐藥率可達(dá)70％。

　　2.利福平（rifampin，R）

　　為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。利福平對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450～600mg.本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。長(zhǎng)效利福霉素類衍生物如利福噴?。╮ifapentine，DL473）在人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素（ansamycin，LM427，利福布?。?duì)某些已對(duì)其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥復(fù)合分枝桿菌）的作用較利福平強(qiáng)。

　　3.鏈霉素（streptomycin，S）

　　為廣譜氨基糖苷類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g）。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g.妊娠婦女慎用。

　　鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。

　　4.吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）

　　能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。

　　5.乙胺丁醇（ethambutol，E）

　　對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時(shí)可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。

　　6. 對(duì)氨基水楊酸內(nèi)（sodium para-aminosalicylate.P）

　　為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對(duì)氨苯甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5％～10％葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改為口服。

　?。ㄋ模┗煼桨敢暡∏檩p重、有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)狀況、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。

　　1.初治方案未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。

　　初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。

　?。?）前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。

　?。?）亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）以2S（E）HRZ/4H3R3.（右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù)）。

　?。?）亦可全程間歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。

　?。?）強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對(duì)氨基水楊酸鈉（或乙胺下醇），鞏固期用2種藥10個(gè)月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。

　?。?）強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。

　　以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案，（4）、（5）為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯新社會(huì)洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日應(yīng)用）；③1SH/11HP（或E）。

　　2.復(fù)治方案初治化療不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物。藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇用藥，但費(fèi)時(shí)較久、費(fèi)用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物（可能其致病菌仍對(duì)之敏感），另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。

　　復(fù)治病例，一般可用以下方案：

　?。?）2S（E）HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。

　?。?）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3.（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那毒素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以6～12個(gè)月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用，對(duì)常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若瘺菌陰轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均為停藥指征。

　?。ㄎ澹┎∏榕袛嗯c療效考核、治療失敗1.病情與療效考核按病變的活動(dòng)程度已知前述可分為進(jìn)展期、吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)展期為惡化。其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。

　?。?）臨床癥狀：

　　注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結(jié)核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn)；若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。

　?。?）X線檢查：

　　是判斷病情不可缺少的指標(biāo)，亦是監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，對(duì)無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質(zhì)，又可前后對(duì)照觀察動(dòng)態(tài)變化。云絮狀浸潤(rùn)性病變吸收、消散、范圍縮?。换蜣D(zhuǎn)為密度增高、邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化；原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈。反之，由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，或浸潤(rùn)性病變范圍擴(kuò)大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。

　?。?）痰菌：

　　肺結(jié)核患者痰內(nèi)排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標(biāo)。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動(dòng)程度高，且為結(jié)核病的社會(huì)傳染源，對(duì)周圍人群構(gòu)成威脅。經(jīng)治療后反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌量少或陰性，表明為好轉(zhuǎn)期；如每月至少查痰1次，連續(xù)個(gè)月均陰性，則表明進(jìn)入穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌，為病變惡化的表現(xiàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化；但活動(dòng)性肺結(jié)核并非均有血沉增速，而病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。

　　2.治療失敗療程結(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療效中轉(zhuǎn)陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對(duì)化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅(jiān)持治療、機(jī)體免疫力低下（HIV感染者）、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。

　　耐藥結(jié)核?。―R-TB）特別是耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國(guó)際防癆肺病聯(lián)合會(huì)開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測(cè)全球規(guī)劃，歷時(shí)3年的工作結(jié)果顯示，代表全世界20％人口的五大洲中35個(gè)國(guó)家的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2％～14％，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國(guó)家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢(shì)。一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后，其所使用的化療藥物價(jià)貴、效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重，治療費(fèi)用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅(jiān)持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機(jī)體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

　　為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或確已證實(shí)細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。

　　二、對(duì)癥治療
    （一）毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服），以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對(duì)已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。

　?。ǘ┛┭魞H痰中帶血或小量咯血，以對(duì)癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15～20分鐘），然后以10～40U于5％葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈及毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

　　若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入。或用支氣管鏡放置Fogarty氣囊導(dǎo)管（外徑1mm，充氣0.5～5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時(shí)應(yīng)作好搶救的充分準(zhǔn)備。反復(fù)大咯血用上述方法無效，對(duì)側(cè)肺無活動(dòng)性病變，肺功能儲(chǔ)備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。

　　咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應(yīng)特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

　　預(yù)后
    肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機(jī)體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收（消散），參出性病變因肺組織結(jié)構(gòu)未破壞可完全吸收（消散）而痊愈；②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細(xì)胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；③鈣化，指干酪樣壞死性結(jié)核時(shí)，當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，病灶中結(jié)核菌低下，繁殖力減弱時(shí)，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化；④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結(jié)核瘤，雖可長(zhǎng)期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長(zhǎng)期有靜止或冬眠狀態(tài)的結(jié)核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用，成為復(fù)燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結(jié)核菌長(zhǎng)期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。

　　肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。

　　肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。

　　預(yù)防
    一、防治系統(tǒng)建立與健全各級(jí)防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。防治機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所）的工作包括：調(diào)查結(jié)核病流行情況、制訂防治規(guī)劃、開展宜傳教育、培訓(xùn)防治骨干以及評(píng)估防治效果與經(jīng)驗(yàn)交流等。應(yīng)將結(jié)核病納入初級(jí)基層衛(wèi)生保健，使防治工作落實(shí)在廣大農(nóng)村。

　　二、發(fā)現(xiàn)患者結(jié)核病的傳染源是排菌患者。一個(gè)涂片陽性排菌者，每年可傳染5～10人。因此，當(dāng)前全球的防治策略，是將發(fā)現(xiàn)與治愈涂片陽性（排菌）肺結(jié)核患者作為主要問題。治愈排菌患者，有助于控制傳染原及改善疫情。

　　無癥狀患者，須主動(dòng)尋找。集體肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)早期患者，但大多仍因某些癥狀就診后才發(fā)現(xiàn)，可疑者應(yīng)進(jìn)一步作查痰等相關(guān)檢查。對(duì)結(jié)素強(qiáng)陽性兒童的家庭成員，或痰涂片陽性耐水經(jīng)治療者的密切接觸者進(jìn)行檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。有的患者有癥狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。確診病例應(yīng)及時(shí)合理化療或介紹至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。

　　三、管理患者對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，加強(qiáng)管理。結(jié)核病需長(zhǎng)期治療，因此，尋求一種安全、有效、順應(yīng)性好、不易產(chǎn)生耐藥且經(jīng)濟(jì)的抗結(jié)核病療法很重要。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”（directly observed treatment+short course chemotherapy，DOTS）的戰(zhàn)略，其優(yōu)越性在于增進(jìn)醫(yī)患雙方合作，對(duì)非住院患者實(shí)行經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)一、制度化的全面監(jiān)督化學(xué)治療。我國(guó)及其他一些國(guó)家采用DOTS療法取得的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，DOTS應(yīng)將治療結(jié)核病主要責(zé)任落實(shí)到醫(yī)務(wù)工作者身上，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。

　　四、治療場(chǎng)所合理的抗結(jié)核藥物治療不僅可治愈結(jié)核病，且使痰菌陽陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。高效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。目前僅少數(shù)癥狀嚴(yán)重或有并發(fā)癥者，才需短期住院。

　　五、卡介苗接種卡介苗（BCG）是活的無毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對(duì)象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌感染者（結(jié)素試驗(yàn)陽性）已無必要接種。

　　卡介苗不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗后，較未接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％，其保護(hù)力可維持5～10年?？ń槊绲拿庖呤恰盎罹庖摺苯臃N后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力隨之減低，故隔數(shù)年對(duì)結(jié)素反應(yīng)陰性者尚需復(fù)種。復(fù)種對(duì)象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但亦是相對(duì)的。

　　建國(guó)以來，我國(guó)大規(guī)模推廣接種卡介苗，使兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率與死亡率均大幅度下降。由于不直接減少社會(huì)源（兒童患者痰菌多呈陰性），故對(duì)總的人群結(jié)核病疫情無多大影響。

　　接種方法：液體菌苗的有效期為4～6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)在低溫（2～10℃）及避光條件下運(yùn)輸、保存（“冷鏈”）；不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法，接種后結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)率高達(dá)90％以上。接種卡介苗后2～3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰、數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。