治療

　　一、內(nèi)科治療
    （一）抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。

　　1．禁食及胃腸減壓。這一措施在急腹癥患者作為常規(guī)使用。急性胰腺炎時(shí)使用鼻胃管減壓，不僅僅可以緩解因麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致的腹脹、嘔吐，更重要的是可以減少胃液、胃酸對(duì)胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的發(fā)展。由于食糜刺激胃竇部和十二指腸而致胰酶分泌，通常要禁食時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)?shù)矸勖钢琳：螅俳?～2周，否則由于進(jìn)食過早，而致胰腺炎復(fù)發(fā)。

　　2．應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物：

　?。?）.H2受體阻斷劑：如甲氰咪胍（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（farmatidine）等均可減低胃酸的分泌，并能抑制胰酶的作用。有人將H2受體阻斷劑與5-Fu同時(shí)應(yīng)用，認(rèn)為對(duì)胰腺外分泌有更好的抑制作用，500～1000mg/日靜脈滴入。

　?。?）.抑肽酶（Trasylol）：自Trapnell1974年大劑量應(yīng)用于臨床以來，現(xiàn)已廣泛的臨床使用大劑量用以抑制胰液酶分泌。它除了能抑制胰蛋白酶分泌以外，并能抑制激肽酶、纖維蛋白溶酶的分泌。目前的劑量是2萬單位/公斤體重，加入靜脈輸液內(nèi)滴注，1周為1療程。據(jù)Trapnell的報(bào)道，大劑量使用抑肽酶組死亡率明顯低于對(duì)照組。對(duì)水腫型急性胰腺炎的效果較好，但對(duì)出血壞死性胰腺炎的效果尚不能完全肯定。早在70年代、80年代我們亦熱衷于使用（但量較少），并未發(fā)現(xiàn)其有較明顯的效果，而且又可導(dǎo)致過敏反應(yīng)之虞。

　?。?）.5-Fu（5-氟脲嘧啶）：5-Fu可以抑制核糖核酸（DNA）和脫氧核糖核酸（RNA）的合成。在急性胰腺炎時(shí)，用其阻斷胰腺外分泌細(xì)胞合成和分泌胰酶。5-Fu治療急性胰腺炎始于70年代，現(xiàn)已逐漸用于臨床。1979年Mamm用腸激酶作胰腺管內(nèi)注射，則誘發(fā)急性胰腺炎和高胰淀粉酶血癥。當(dāng)5-Fu與腸激酶一同注入胰管則可阻止胰腺炎的發(fā)生。1978～1981年學(xué)者報(bào)告用5-Fu治療急性胰腺炎300余例，能阻斷其病程的發(fā)展，并使淀粉酶、胰蛋白酶下降，死亡率與痊愈時(shí)間均減少。

　　5-Fu的作用要注意要點(diǎn)：①免疫功能低下、重型胰腺炎但淀粉酶不高者或做胰部分切除后不宜使用；②對(duì)水腫性胰腺炎而且淀粉酶很高者、部分“清創(chuàng)”者應(yīng)配合使用5-Fu，則效果良好，病人恢復(fù)順利。

　?。ǘ┙獐d止痛：

　　1．杜冷丁50~100毫克，肌肉注射，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。另有亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時(shí)使用之，特別是在年齡大的病人用此，既可解除Oddi括約肌的痙攣，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈供血大有益處。

　　2.解痙藥物如山莨膽堿、阿托品等。

　?。ㄈ┛股丶毙砸认傺讓?duì)抗生素應(yīng)用的原則：能透過血-胰屏障；能在胰腺組織內(nèi)形成有效濃度；能有效的抑制已知的致病菌。近些年研究，胰腺感染的菌種出現(xiàn)的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、脆弱類桿菌等。近年來真菌（念珠菌）感染有所增加。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)超廣譜的抗菌素，亞胺配已能（泰寧）以及環(huán)丙氟哌酸能夠抑制以上的細(xì)菌（脆弱桿菌除外）；頭孢他唑（復(fù)達(dá)欣）、頭孢噻肟、西梭霉素、利福平、復(fù)方新諾明能夠抑制上述9種中的5種菌，氯林可霉素能抑制3種菌，而甲硝唑只能抑制脆弱菌。

　　急性胰腺炎1周內(nèi)的感染發(fā)生率為5%左右，第2～3周的感染率為50%.因此，抗菌素使用的種類？何時(shí)開始使用？使用多長(zhǎng)時(shí)間？以上可供參考。隨著研究的深入將會(huì)不斷的進(jìn)行修正 .用青霉素、氨芐青霉素、一代、二代頭孢霉素等。

　?。ㄋ模┛?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克及糾正水電解質(zhì)平衡。

　　急性胰腺炎發(fā)作后數(shù)小時(shí)，由于胰腺周圍（小網(wǎng)膜腔內(nèi)）、腹腔大量炎性滲出，體液的丟失量很大，特別是胰腺炎導(dǎo)致的后腹膜“化學(xué)性灼傷”喪失的液體量尤大。因此，一個(gè)較重的胰腺炎，胰周圍、腹腔以及腹膜后的滲出，每24小時(shí)體液丟失量，可達(dá)5～6L，又因腹膜炎所致的麻痹性腸梗阻、嘔吐、腸腔內(nèi)積存的內(nèi)容物等，則每日丟失量將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5～6L.除體液丟失又造成大量電解質(zhì)的丟失，并導(dǎo)致酸堿失衡。在24小時(shí)內(nèi)要相應(yīng)的輸入5～6L液體，以及大量的電解質(zhì)，若輸入速度過快則將造成肺水腫。為此對(duì)于大量輸液，又要減少輸液帶來的并發(fā)癥，應(yīng)通過CVP和尿量的監(jiān)測(cè)，通過中心靜脈壓的高低，和尿量、比重的變化進(jìn)行輸液。為改善微循環(huán)予以適量輸入右旋糖酐。右旋糖酐的分子量大、小，可靈活掌握，在快速擴(kuò)大充血容量時(shí)用高分子，隨即改為低分子以改善微循環(huán)。并給以擴(kuò)張微血管的藥物如654-2等。為擴(kuò)充血容量并減少炎性滲出，輸入白蛋白。此外根據(jù)血生化所檢測(cè)的電解質(zhì)變化，以及血?dú)馑鶞y(cè)得的酸堿結(jié)果給補(bǔ)充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。

　?。ㄎ澹┥L(zhǎng)抑素及其類似物為治療壞死型胰腺炎效果較好的藥物，用藥24小時(shí)后，發(fā)熱、腹痛減輕，可減少并發(fā)癥，降低發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病死率及縮短病程。生長(zhǎng)抑素14肽stilamin（施他寧）首劑250ug靜脈注射，隨后每小時(shí)靜脈滴注250ug，持續(xù)7天或更長(zhǎng)；或生長(zhǎng)抑素8肽Octreotide（奧曲肽、善寧）首劑100～200ug靜脈注射，隨后每小時(shí)靜脈滴注50ug，持續(xù)7天或更長(zhǎng)。注意以上二種藥物在持續(xù)靜脈滴注期間不可中斷。一般水腫型胰腺炎預(yù)后良好，不需要應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和類似物。

　　（六）中醫(yī)中藥治療以大黃為主藥的柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳石10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下，煎煮2分鐘），在2001年第二屆中國(guó)消化疾病學(xué)術(shù)周（上海）大會(huì)上，作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一。會(huì)議認(rèn)為柴芍承氣湯具有針對(duì)壞死型胰腺炎的多環(huán)節(jié)而起作用，與生長(zhǎng)抑素或奧曲肽和丹參注射液聯(lián)用，在抑制胰酶分泌及其活性、減少炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的釋出、恢復(fù)腸道粘膜屏障及減輕腸源性肉毒素血癥和降低血管通透性與改善胰腺微循環(huán)障礙等作用方面，有協(xié)同和相加作用。柴芍承氣湯每日2劑，每劑150ml自鼻管灌入，持續(xù)7天以上。

　?。ㄆ撸I(yíng)養(yǎng)支持急性胰腺炎時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持甚為重要，若使用恰當(dāng)則可明顯的降低死亡率，若使用不當(dāng)有時(shí)可能增加死亡率。急性重型腹膜炎時(shí)，機(jī)體的分解代謝高、炎性滲出、長(zhǎng)期禁食、高燒等，病人處于負(fù)氮平衡及低血蛋白癥，故需營(yíng)養(yǎng)支持，而在給以營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，又要使胰腺不分泌或少分泌。因此，必須掌握其內(nèi)在的規(guī)律，以發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持的最大作用。

　　1.急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)考慮下列幾點(diǎn)：①輕度胰腺炎，又無并發(fā)癥者，不需要營(yíng)養(yǎng)支持；②中、重度急性胰腺炎，早期開始營(yíng)養(yǎng)支持（在血?jiǎng)恿W(xué)和心肺穩(wěn)定性允許的情況下）；③初期營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)通過腸道外途徑，要有足夠量的熱量；④病人在手術(shù)時(shí)做空腸造口輸供腸飼；⑤當(dāng)病人的癥狀、體檢以及CT檢查所顯示的胰腺圖像，基本正常后，再行口服飲食，但含脂肪要少。

　　2.急性重型胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持可概括與三個(gè)階段：第一階段應(yīng)以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）為主，一般需2～3周；第二階段通過空腸造口，予以腸道要素飲食2～3周，胃腸造口注腸道要素飲食（EEN），仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜過早使用；第三階段逐步過度到口服飲食?？诜嬍抽_始的時(shí)間至關(guān)重要，必須對(duì)病人的全面情況進(jìn)行綜合后，再逐步開始進(jìn)食。

　　3.急性胰腺炎發(fā)病的一重要機(jī)理是：激活的胰酶使腺體和胰組織自化消化，因此在治療中的重要手段之一是要使胰腺分泌“靜止”或“休息”。在使用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，一定要把握住何種營(yíng)養(yǎng)成分從哪種途徑進(jìn)入體內(nèi)，可使胰腺不分泌或少分泌（指消化酶），現(xiàn)對(duì)下列幾個(gè)問題進(jìn)行討論。

　?。?）腸道營(yíng)養(yǎng)和胰腺分泌：胃胰和腸胰反射則可刺激胰腺外分泌。有人對(duì)狗胃、十二指腸或空腸輸注要素飲食（含葡萄糖、脂肪、氨基酸）與輸注水對(duì)照進(jìn)行研究，胃內(nèi)輸注要素飲食后，胰分泌量、蛋白、碳酸氫鹽分泌量增加。十二指腸內(nèi)輸注要素飲食后，胰分泌量增加，而蛋白、碳酸氫鹽的分泌無明顯改變?？漳c內(nèi)輸注要素飲食后，則胰外分泌量、蛋白、碳酸氫鹽分泌增加。對(duì)照組空腸輸注不增加胰外分泌。Stabile將不同劑量的乳化脂肪（Intralipid）注入實(shí)驗(yàn)狗十二指腸，發(fā)現(xiàn)超過基礎(chǔ)量的乳化脂肪，則與蛋白和碳酸氫鹽排出量的關(guān)系明顯。因此，在急性胰腺炎的恢復(fù)期，口服脂肪飲食的量要低。而在腸飼中將脂肪飲食直接輸入空腸，排隊(duì)胃胰、腸胰的反射，則胰腺外分泌減少。

　?。?）胃腸外營(yíng)養(yǎng)與胰腺分泌：

　　葡萄糖：Klein報(bào)道靜脈輸注葡萄糖可抑制胰腺外分泌，可能與血清滲透性增高有關(guān)。

　　氨基酸：Fried將晶體1-氨基酸輸入犬瘺管模型，發(fā)現(xiàn)胰蛋白分泌量無改變。Stabile輸注混合氨基酸液，不增加胰腺分泌、蛋白或碳酸氫鹽的排出。說明靜脈輸注氨基酸并不刺激人的胰腺分泌。

　　脂肪酸：經(jīng)研究證實(shí)十二指腸內(nèi)注入脂肪酸有明顯的刺激胰腺分泌作用。而靜脈輸注脂肪酸，則不刺激胰腺外分泌。

　　上述說明經(jīng)靜脈內(nèi)靜注氨基酸和葡萄糖，或單用脂肪乳劑，均不刺激胰腺外分泌。

　?。?）營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性胰腺炎的作用：TPN已是用作治療急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持和治療手段，但其效果如何？Feller對(duì)200例急性胰腺炎進(jìn)行回顧，認(rèn)為高營(yíng)養(yǎng)支持有直接治療的效果，可使死亡率由22%降至14%.Motton1982年報(bào)道68例急性壞死性胰腺炎，經(jīng)TPN治療者死亡率為15.6%，而未經(jīng)治療者死亡率為22.4%，前者住院日32天，后者往院日45天。TPN在減少胰腺外分泌，使負(fù)氮平衡轉(zhuǎn)為正氮平衡，以及預(yù)防并發(fā)癥方面均起到積極作用。TPN應(yīng)用時(shí)糖量不宜過多，以免引起血糖升高。

　?。ò耍└鼓で还嘞?.腹腔灌洗的方法：局麻下在臍下腹中線作小切口，置入軟而不易折斷的硅膠管，而后將硅膠管周圍封閉。灌洗液為等滲，包括有右旋糖酐和葡萄糖15g/L、鉀4mmol/L、肝素100IU/L、氨芐青霉素125～250mg/L.每15分鐘灌入2L，保留30分鐘后再由引流管引出（又需15分鐘），一個(gè)循環(huán)時(shí)間為1小時(shí)，如此進(jìn)行48小時(shí)或更長(zhǎng)些時(shí)間（當(dāng)視病人情況而定），一般為2～7天。

　　2.灌洗的目的是將胰腺炎滲出液中含有多種毒性物質(zhì)和有害物質(zhì)如淀粉酶、脂肪酶、磷脂酶A、胰蛋白酶元、類前列腺素活性酶和激肽形成酶等，引出體外減少中毒，并能將繼續(xù)壞死的胰組織引出體外。在實(shí)施腹膜腔灌洗時(shí)要注意：在置管時(shí)切忽損傷高度脹氣的腸管；灌注液，按常規(guī)為每次用量約2L，但由于急性胰腺炎常并發(fā)呼吸衰竭，若在短時(shí)間內(nèi)再增加腹內(nèi)的容量，則將加重呼吸衰竭，因此必須減少灌注量和延長(zhǎng)灌注時(shí)間。同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如定時(shí)測(cè)血?dú)獾母淖?；若用葡萄糖作為維持滲透壓時(shí)，要密切檢測(cè)病人的血糖變化，因重型胰腺炎病人的糖耐受量常有降低，若有降低則可同時(shí)使用胰島素。

　　腹腔灌洗在早期由于減少了毒素物質(zhì)的吸收，減少了心、肺的并發(fā)癥，起到了良好的作用。但其引流的效果仍不理想，部分胰腺的壞死或液化物不能引出體外，后期的引流灌洗效果不及開腹后經(jīng)小網(wǎng)膜腔的胰周和后腹胰的引流效果好。

　　二.手術(shù)治療（一）手術(shù)指征和時(shí)機(jī)1、急性胰腺炎內(nèi)科治療無效并出現(xiàn)以下情況者可考慮手術(shù)治療。

　?。?）診斷不能肯定，且不能排除其他急腹癥者；

　?。?）伴有膽道梗阻，需要手術(shù)解除梗阻者；

　　（3）并發(fā)胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；

　?。?）腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)。

　　2.早期（或過早）手術(shù)的弊端：壞死的胰腺與非壞死的胰腺，由于時(shí)間短病理變化的界限尚未明確的分出，術(shù)中對(duì)壞死的范圍和深度難以判斷，若充分的清除壞死組織往往很困難，清除（或切除）過少，病變?nèi)栽诶^續(xù)進(jìn)行，有時(shí)需第二次手術(shù)，切除過多則增加了創(chuàng)傷。因此許多學(xué)者支持延期手術(shù)。Becker等指出：急性出血壞死性胰腺，發(fā)病3～6周胰腺的病變方能局限，全身的反應(yīng)終止，若能將手術(shù)推遲至2周后進(jìn)行，則治愈率可高達(dá)85%.而早期手術(shù)者（2周內(nèi)），由于常需再次或多次手術(shù)，死亡率達(dá)40%，從實(shí)踐中已認(rèn)識(shí)到：無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程，術(shù)后殘余胰腺繼續(xù)壞死和繼發(fā)感染?，F(xiàn)已基本上取得一致意見，不宜早期手術(shù)探查。在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發(fā)癥，糾正水、電解質(zhì)平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應(yīng)的劇烈期。

　　3.延期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：壞死和非壞死區(qū)分界明顯，手術(shù)的難度以及手術(shù)的危險(xiǎn)性均降低；病變已局限化，手術(shù)范圍縮小，針對(duì)性強(qiáng)，創(chuàng)傷??；手術(shù)方法簡(jiǎn)單合理，可按清創(chuàng)術(shù)的方法清除壞死組織，以至可以避免再次手術(shù)；手術(shù)效果明顯改善，術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率均大為降低。

　　這里需要注意的問題是延期手術(shù)，不能無限制延，因等待的時(shí)間過長(zhǎng)，胰腺壞死區(qū)液化、繼發(fā)感染則有可能向全身擴(kuò)散而出現(xiàn)敗血癥、毒血癥和感染性休克。因此，對(duì)急性出血壞死性胰腺炎除觀察全身的反應(yīng)外，應(yīng)使用超聲、CT和增強(qiáng)CT檢查，以觀察胰腺病變的發(fā)展?fàn)顩r。延期于術(shù)在時(shí)間上并非一成不變，個(gè)體差異可以很大，必須根據(jù)具體情況作出正確的抉擇，和合理的變更。

　　（二）胰包膜切開術(shù)胰包膜切開術(shù)是指將胰腺包膜切開或予以相應(yīng)的剝離，并松動(dòng)胰床，又在胰腺周圍和腹膜后置引流管。胰腺水腫、出血壞死，則胰腺組織實(shí)質(zhì)的張力增大，而胰腺包膜無彈性，緊緊地包于其上似“箍狀”，無回讓的余地，造成了胰腺實(shí)質(zhì)壓力性缺血，壞死將進(jìn)行性加重，將胰包膜切開或部分剝脫以達(dá)到減壓之目的，改善了血循環(huán)，從而使壞死不再進(jìn)行性擴(kuò)展與加重。

　?。ㄈ┮认僖?guī)則性切除術(shù)胰腺規(guī)則性切除是根據(jù)壞死的范圍，作胰腺的不同部位切除，如胰尾、胰體、次全及全切除。切除的界限應(yīng)達(dá)到胰腺的正常組織。有時(shí)胰腺切除應(yīng)連同胰外受侵組織一并清除，并相應(yīng)做附加手術(shù)。

　　自1963年Watts首先報(bào)道用全胰腺切除術(shù)治療暴發(fā)性胰腺炎的成功經(jīng)驗(yàn)后，在歐洲刮起了一陣熱風(fēng)。Hollender和Alexandre等為代表，積極的推崇施行規(guī)則性胰腺切除，以至作較為典型的腹全切及胃、十二指腸切除術(shù)。他們認(rèn)為若壞死超過50%行胰部分切除，超過75%則全胰切除。Hollender等的手術(shù)結(jié)果表明，由于手術(shù)的侵襲性太大，胰部分切除死亡率為35%，胰十二指腸切除的死亡率高達(dá)67%，Alexandre行胰全切除術(shù)20例，死亡率為60%.少數(shù)存活病例除胰腺的內(nèi)外分泌無功能外，尚有其他一些并發(fā)癥。Aldridge的15例胰切除的經(jīng)驗(yàn)，14例次全切除，1例全切除，其中5例（33%）死亡，存活的其中40%并發(fā)胰島素依賴型糖尿病，15例病人行胰切除后相繼出現(xiàn)44例次并發(fā)癥。絕大多數(shù)病人需再次或多次手術(shù)治療。從收集的文獻(xiàn)看，胰腺規(guī)則性切除，用于治療急性出血壞死性胰腺炎，死亡率是很高的，達(dá)40～100%.通過一些死亡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：手術(shù)過分地強(qiáng)調(diào)徹底性，它不是膽囊切除、胃切除、闌尾切除術(shù)那樣的單純。原因是，病理變化是進(jìn)行性出血、壞死、消化、感染界限不清交錯(cuò)存在；切除部分胰腺后殘留部分的病變?nèi)匀豢梢赃M(jìn)行發(fā)展；出血壞死性胰腺炎的病因并未被切除，進(jìn)入血循的毒性物質(zhì)亦未去除；在一個(gè)重危的病人身上而且是在感染灶內(nèi)手術(shù)，不僅僅是創(chuàng)傷大，而且更多的毒性物質(zhì)由于操作而進(jìn)入血循，因此死亡率是高的。

　　（四）胰腺壞死組織清除術(shù)胰腺壞死組織清除術(shù)是采用鈍性鉗夾法或用吸引器吸除法，將壞死組織清除，并在胰床、小網(wǎng)膜囊、雙膈下以至雙側(cè)盆腔置管引流。經(jīng)過動(dòng)態(tài)CT及CT增強(qiáng)掃描，確定診斷后實(shí)施手術(shù)。Beger自1982年以來推崇此術(shù)式，1985年報(bào)道205例壞死性胰腺炎治療的狀況，205例中79例為局限性壞死，126例為廣泛性壞死。138例經(jīng)細(xì)菌檢查證明40.4%已有感染。該組總的死亡率為24.4%，其中50例行壞死組織清除和小網(wǎng)膜囊及腹膜后間隙灌洗引流者死亡率為6.0%.Larvin等使用本法治療，死亡率為21%.胰腺壞死組織清除時(shí)要注意：胰腺壞死組織有無血管通過，若有血管通過時(shí)，要仔細(xì)分解以免術(shù)中發(fā)生大出血，并將血管予以處理，否則由于浸泡在壞死組織中，將發(fā)生不可制止的大出血；清除壞死組織不必強(qiáng)求過度徹底，殘留的少許壞死物可以經(jīng)引流管排除，若在術(shù)中強(qiáng)行分離、撕拉則斷面容易發(fā)生出血；腸系膜根部（在胰頭、體交界處）的壞死組織，決不可強(qiáng)行分離、解割。在其旁置引流，任其自行分解后排出。

　　從上述的臨床資料和胰腺壞死的病理基礎(chǔ)來看，胰腺壞死組織清除術(shù)的手術(shù)有較為合理、簡(jiǎn)便易行、損傷性小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)越性。若再輔以持續(xù)性局部灌洗，則可使激活的胰酶、血管活性物質(zhì)、膿液、壞死組織、毒素不斷的引出體外，進(jìn)一步增加了手術(shù)的療效，是值得推廣應(yīng)用的。

　?。ㄎ澹└共块_放堵塞和安裝拉鏈術(shù)鑒于急性出血壞死性胰腺炎的病理變化是進(jìn)行性，則尚無一種術(shù)式可一次性徹底治療本癥，針對(duì)于此而倡而了腹腔開放堵塞術(shù)。其方法是打開小網(wǎng)膜囊后充分游離胰腺，并清除壞死組織，于暴露的橫結(jié)腸系膜、大血管上、胃后壁上蓋以非粘性多孔紗布保護(hù)，再用鹽水紗布堵塞。腹壁可以疏松縫合；亦可采用“三明治”式技術(shù)，將聚丙烯（Marlx）網(wǎng)片覆蓋于暴露的內(nèi)臟或網(wǎng)膜上，再縫于切口雙側(cè)筋膜邊緣，外覆透明手術(shù)粘貼巾，吸引管置于兩層之間；每次換藥時(shí)去掉粘貼巾，切開網(wǎng)膜片入腹，手術(shù)結(jié)束時(shí)縫合網(wǎng)片，外覆透明粘貼巾，又恢復(fù)了“三明治式”結(jié)構(gòu)。以上兩種方法各有其利弊。亦有人提出若干種關(guān)腹方法，原則是要簡(jiǎn)單，便于再次換藥，防止混合感染。

　　1.換藥（再次手術(shù)）：在手術(shù)室無菌條件下實(shí)施，每隔48小時(shí)換藥1次，每次換藥均要清除壞死灶。Bradley報(bào)道28例出血壞死性胰腺炎用此法治療，死亡率為10.7%，Pemberton的死亡率為18%. 2.安置拉鏈術(shù)，其法大體上與腹部開放堵塞相同，不同之處是在2腹壁安裝尼龍拉鏈關(guān)閉腹腔（在其下放置聚乙烯薄膜隔離內(nèi)臟）。這樣換藥時(shí)簡(jiǎn)單易行，拉開拉鏈即可換藥。但要很好的掌握適應(yīng)癥方可使用，并非每一例出血壞死性胰腺炎均能使用。

　　3.三口造瘺術(shù)（胃、空腸、膽囊），過去在出血壞死性胰腺炎者，認(rèn)為是常規(guī)的附加手術(shù)。由于TPN的使用，以及對(duì)膽道情況的了解，應(yīng)根據(jù)不同的病情，再考慮是否應(yīng)用。

　?。┑蜏睾屠鋬鐾饪浦委熂毙灾匦鸵认傺准毙砸认傺椎陌l(fā)病基礎(chǔ)是胰腺細(xì)胞進(jìn)行性壞死以及酶的自身消化，低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力。當(dāng)胰腺的溫度降至8～10℃時(shí)可抑制酶的分泌（外分泌），降至0～4℃時(shí)則發(fā)生不可逆性抑制。冷凍外科（cryosurgery）治療急性胰腺炎已應(yīng)用于臨床，收到了一定的療效。通過冷探頭（-160～-196℃）的接觸，以破壞急性胰腺炎產(chǎn)生的炎癥組織及胰酶，抑制自身消化達(dá)到治療的作用。它不同于冷凍治療腫瘤，它不要求破壞全部組織細(xì)胞，只需抑制絕大部分胰腺細(xì)胞所產(chǎn)生的酶蛋白，對(duì)其起一滅活作用，阻斷自身消化。

　　1.急性胰腺炎的直接降溫療法：開始是通過手術(shù)在小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置帶冷液循環(huán)系統(tǒng)的球囊，由球囊直接對(duì)胰腺接觸降溫。相繼又出現(xiàn)通過腹腔鏡直接放置球囊進(jìn)行胰腺降溫。蘇聯(lián)學(xué)者用冷凍治療機(jī)對(duì)狗的正常胰腺進(jìn)行試驗(yàn)，在100～37℃的不同溫度下，觀察冷凍對(duì)胰腺外分泌的影響。在35℃、25℃、15℃時(shí)，胰腺的結(jié)構(gòu)與胰島功能無明顯變化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃時(shí)腺泡組織被破壞，后由含有胰島結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織代替。在-20℃則出現(xiàn)胰腺急性水腫、間質(zhì)性出血壞死、內(nèi)外分泌功能均遭破壞。當(dāng)胰腺溫度維持在31℃時(shí)效果較好。

　　2.重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療：此法系用超低溫探頭（-140℃以下）直接冷凍出血壞死的胰腺組織，有人造成狗的出血壞死性胰腺炎，進(jìn)行冷凍試驗(yàn)，用-195.8℃冷探頭進(jìn)行全胰腺冷凍，10～15秒內(nèi)形成5×3cm2的破壞區(qū)，經(jīng)治療的10條狗僅1例死亡。1989年蘇聯(lián)學(xué)者報(bào)道15例病人冷凍的結(jié)果：出血壞死性胰腺炎2例；脂肪壞死性胰腺炎12例；化膿性胰腺炎1例。與壞死灶相對(duì)應(yīng)，分3～5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行冷凍，探頭-195℃，時(shí)間為1～2分鐘。并根據(jù)病情的需要對(duì)伴有胰頭水腫引起黃疸時(shí)，加作膽囊造瘺術(shù)。在15例病人中僅死亡1例。

　　相反，亦有人的實(shí)驗(yàn)與此相反，經(jīng)冷凍后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷凍區(qū)邊緣的部分細(xì)胞，在酶蛋白沒有變性的情況下，細(xì)胞膜破裂使其釋放入血液。但在急性胰腺炎時(shí)冷凍產(chǎn)生的血清酶活性的升高，與其對(duì)酶活性的抑制作用相比是微小的。

　　3.局限性胰腺壞死及胰周滲出：重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死，而且胰周亦有大量的炎性滲出，同時(shí)伴有上腹部肌緊、壓痛、體溫升高、白細(xì)胞增高等，經(jīng)B超或CT檢查則見胰腺影像增大，有散在或局限性壞死區(qū)，在胰周圍有較多的滲出。但壞死的胰腺及周圍滲出是否有感染，對(duì)其治療有迥然不同的觀點(diǎn)。若無感染可采取姑息方法治療，滲液可以逐漸吸收，胰腺小的壞死區(qū)亦可被吸收。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。因此，對(duì)感染存在與否的鑒別甚為重要?？刹扇T導(dǎo)向下對(duì)胰腺進(jìn)行穿刺抽出壞死組織及液體進(jìn)行鑒別。通過抽出物的性狀、濃度、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)，以決定區(qū)域性壞死及滲出液有無感染。但細(xì)菌培養(yǎng)不可能立即得到陽性或陰性的結(jié)果。此時(shí)應(yīng)根據(jù)穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴(yán)重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及體溫、血象的變化，以判斷感染與否。有時(shí)抽出物很難以判斷，為更慎重起見，可在全身大力支持下，合理應(yīng)用抗菌素下對(duì)胰腺進(jìn)行多次穿刺（CT導(dǎo)向），以決定區(qū)域性胰腺壞死及周圍炎性滲出有無感染。

　　總之，雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死，又有滲出，若無感染，而全身中毒癥狀又不十分嚴(yán)重者，不需急于手術(shù)。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。這一觀點(diǎn)與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立，立即手術(shù)有所不同。但必須認(rèn)真、仔細(xì)地加強(qiáng)臨床觀察。

　　預(yù)后急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。輕癥常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在30%～60%.經(jīng)積極搶救幸免于死者，多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。影響預(yù)后的因素包括：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。

　　預(yù)防急性胰腺為是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病﹐急性出血壞死性胰腺炎尤為兇險(xiǎn)﹐發(fā)病急劇﹐死亡率高。有人問這種病可不可以預(yù)防﹐一般說來﹐要想能預(yù)防某種疾病就必須知道引起該種疾病的原因﹐再針對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行預(yù)防?？上У氖堑侥壳盀橹供o對(duì)于引起急性胰腺為的原因還末完全弄清楚。但已知其發(fā)病主要由于胰液逆流和胰酶損害胰腺﹐有某些因素與發(fā)病有關(guān)﹐可以針對(duì)這些因素進(jìn)行預(yù)防。

　　（1）膽道疾病﹐預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病。例如﹐預(yù)防腸道蛔蟲﹐及時(shí)治療膽道結(jié)石以及避免引起膽道疾病急性發(fā)作﹐都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。

　?。?）酗酒﹐平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝﹑胰等器官受到損害﹐抗感染的能力下降。在此基礎(chǔ)上﹐可因一次酗酒而致急性胰腺炎﹐所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。

　?。?）暴食暴飲﹐可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正常活動(dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。所以﹐當(dāng)在“打牙祭”赴宴會(huì)時(shí)要想到急性胰腺炎，不可暴食暴飲。

　　（4）上腹損害或手術(shù)﹐內(nèi)窺鏡逆行胰管造影也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。

　?。?）其它﹐如感染、糖尿病、情緒及藥物都可引起。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對(duì)于這些預(yù)防起來就很困難了。

　　護(hù)理

　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療的護(hù)理：

　　【病情觀察】1．嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸。血壓、神志的變化。

　　2．認(rèn)真聽取患者主訴，腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及引起疼痛的原因等。

　　3．使用胃腸減壓時(shí)應(yīng)觀察引流液的顏色、內(nèi)容物及量。

　　4．注意觀察患者有無出血傾向如脈速、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)及患者有無腹脹。

　　腸麻痹、脫水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

　　【對(duì)癥護(hù)理】1．患者劇烈疼痛輾轉(zhuǎn)不安時(shí)，應(yīng)注意安全，必需時(shí)加用床檔，防止墜床。

　　2．抑制胰腺分泌，禁食和胃腸減壓使胰腺分泌減少到最低限度，避免和改善胃腸脹氣并保持管道通暢。

　　【一般護(hù)理】1．禁食期間，患者口渴可用含漱口或濕潤(rùn)口唇，待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸給予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，恢復(fù)期仍禁止高脂飲食。

　　2．對(duì)休克患者除保證輸液、輸血的通暢外，還應(yīng)給氧，并注意保暖。

　　3．急性期按常規(guī)做好口腔、皮膚護(hù)理，防止褥瘡和肺炎發(fā)生。

　　【健康指導(dǎo)】1．應(yīng)向患者講清本病好發(fā)的特點(diǎn)及治療中注意事宜，給予鼓勵(lì)安慰以穩(wěn)定的情緒積極配合治療。

　　2．注意飲食衛(wèi)生。

　　3．禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，以防疾病復(fù)發(fā)。

　?。ǘ┘毙砸认傺仔g(shù)后的護(hù)理：住院期間，病人除了遵照醫(yī)囑服用必需的藥物之外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1．不宜過早撥出胃腸減壓管。胃腸減壓管是“救命管”，不是可有可無之物。 插胃腸減壓管的目的：一是抽出病人胃內(nèi)分泌物，二是減少胃內(nèi)容物刺激胰液分液，減少胰腸吻合口漏的機(jī)會(huì)。

　　2．不要過早進(jìn)食和飲水。至于插胃管和禁食、禁水時(shí)間的長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)病人的情況而定。

　　3．不要過早下地活動(dòng)。胰腺手術(shù)后的病人需要較長(zhǎng)一段時(shí)間的臥床休息，尤其是年齡較大和心腦血管功能減退的病人，他們可以因體位變化而發(fā)生心腦血管的破裂，導(dǎo)致突然死亡。

　　4．講究進(jìn)食種類。一般地說，應(yīng)先進(jìn)白開水、米湯、薄粥等流質(zhì)，當(dāng)病人無不適后再緩慢增加進(jìn)食量，避免吃甜食和油膩飲食，切勿暴飲暴食及飲酒。

　　病人出院后除要適當(dāng)休息和避免受涼外，還應(yīng)注意下情況：

　　1、若因胰腺內(nèi)分泌功能不足而表現(xiàn)為糖尿病的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服用降糖藥物；如果行胰腺全切者，則需終身注射胰島素。要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。此外，還要嚴(yán)格控制主食的攝入量，不吃或少吃含糖量較高的水果，多進(jìn)食蔬菜；注意適度鍛煉等。

　　2、有胰腺外分泌功能不足的病人，應(yīng)戒酒戒煙，不要暴飲暴食，少進(jìn)食脂肪，多進(jìn)食蛋白質(zhì)、碳水化合物和蔬菜水果，少食多餐。必要時(shí)加用各種胰酶制劑。

　　（三）急性胰腺炎恢復(fù)期的護(hù)理：一般地說，急性胰腺炎病人治療出院后，即使已恢復(fù)正常飲食，也并不意味著身體已完全康復(fù)。因此，術(shù)后的恢復(fù)、調(diào)理、隨訪非常重要。

　　及時(shí)去除病因   在我國(guó)大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石。酒精性胰腺炎病人，首要的是禁酒，如果再飲酒，無疑是慢性自殺。暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎者，應(yīng)避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應(yīng)長(zhǎng)期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。

　　定期隨訪，防止并發(fā)癥   胰腺炎恢復(fù)期，炎癥只是局限化了，而炎性滲出物往往需要3～6個(gè)月才能完全被吸收。在此期間，有一些病人可能會(huì)出現(xiàn)胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥。如果病人發(fā)現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則需及時(shí)就醫(yī)。

　　幫助胰腺恢復(fù)功能   患了急性胰腺炎后，胰腺的內(nèi)外分泌功能往往有不同程度的損害。外分泌功能損害表現(xiàn)為消化功能減退，特別是對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化能力降低。病人胃口差、體重下降、腹脹、腹瀉，往往還伴有特征性脂肪瀉，即大便中可以看到脂肪滴以及未消化的纖維等食物殘?jiān)?。這種外分泌功能的損害通常不容易恢復(fù)，因此治療上只能采用胰酶替代療法。胰腺內(nèi)分泌損害可導(dǎo)致糖尿病，病人應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。上述各種治療措施是終身的，病人必須有充分的心理準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生制定和施行治療方案。

　　加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)   如果胰腺的外分泌功能無明顯損害，可以進(jìn)食以碳水化合物及蛋白質(zhì)為主的食物，減少脂肪的攝入，特別是動(dòng)物脂肪。如胰腺外分泌功能受損，則可在胰酶制劑的輔助下適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

　　飲食急性胰腺炎恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)：腹痛和嘔吐基本消失后，可先給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應(yīng)后，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食，內(nèi)容除流食食品外還包括米粥、素面片、掛面、面包、餅干（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。禁止飲酒、忌暴飲暴食。脂肪的攝入量可從嚴(yán)格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時(shí)可輕度限制脂肪。必要時(shí)也可用中鏈甘油三酯取代部分長(zhǎng)鏈甘油三酯，在烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。