概述

　　肺大皰（泡，pulmonary bulla）是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂并相互融合而形成巨大的囊泡狀改變，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    肺大皰有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，粘膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎。

　　由于細(xì)支氣管炎癥、水腫、粘液堵塞，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。炎癥使肺組織損害，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。如果肺泡破裂后進(jìn)入臟胸膜下間隙，形成胸膜下大皰。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)或只有數(shù)個(gè)大皰，也無明顯肺氣腫同時(shí)存在；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，表現(xiàn)為幾個(gè)大皰伴多個(gè)小皰，大皰周圍的肺實(shí)質(zhì)常伴有阻塞性肺部疾病和肺氣腫。肺大皰以位于肺尖部和肺上葉邊緣多見。

　　病理改變
    根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。

　?、裥停邯M頸肺大皰。

　　突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

　?、蛐停簩捇撞勘頊\肺大皰。

　　位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。

　　Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。

　　結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

　　當(dāng)肺大皰體積增大時(shí)，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現(xiàn)為肺大皰周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大皰。下葉肺大皰常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

　　臨床表現(xiàn)

　　病人的癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關(guān)。小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴(yán)重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

　　肺大皰患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成后，臨床癥狀進(jìn)一步加重。肺大皰繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質(zhì)充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現(xiàn)經(jīng)治療后感染癥狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不消退的情況。

　　肺部體征常為原有肺部疾病的表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、胸部X線檢查是診斷肺大皰的最好方法。肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時(shí)可見到橫貫的間隔。多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入。肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。

　　二、CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。

　　三、肺血管造影可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。

　　診斷
    胸部X先檢查是診斷肺大皰的主要方法。透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時(shí)氣體滯留使肺大皰體積顯得相對(duì)增大，邊緣更加清楚。斷層對(duì)明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時(shí)，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

　　鑒別診斷
    局限性氣胸肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織；而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，通常可見被壓迫的肺部邊緣縮向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區(qū)別。

　　并發(fā)癥

　　自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1.自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負(fù)壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進(jìn)入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進(jìn)入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時(shí)可達(dá)到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進(jìn)入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴(yán)重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時(shí)雖然有一部分氣體進(jìn)入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因?yàn)榛颊咴蟹喂δ芤褱p退，癥狀也較重。X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負(fù)壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2.張力性氣胸若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增高，氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時(shí)，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進(jìn)入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時(shí)患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時(shí)心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3.自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血。粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運(yùn)動(dòng)的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動(dòng)停止。臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時(shí)，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時(shí)，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4.自發(fā)性血氣胸肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。

　　近年來，一些學(xué)者指出膈肌活動(dòng)幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動(dòng)時(shí)，膈肌活動(dòng)幅度增大，對(duì)胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動(dòng)幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達(dá)，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動(dòng)，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對(duì)猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點(diǎn)。雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時(shí)有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個(gè)別情況下是雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險(xiǎn)。

　　5.肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級(jí)以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時(shí)間。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療適用于體積小的肺大皰，特別是年齡大于60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下的患者。主要是治療原發(fā)病，禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。

　　二、手術(shù)治療肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，小兒先天性肺大皰，臨床有癥狀或反復(fù)發(fā)作者，成人的肺大皰，出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血及反復(fù)并發(fā)氣胸者，均為手術(shù)適應(yīng)證。

　　1、肺大皰切除術(shù)手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。

　　手術(shù)要點(diǎn)是切開肺大皰后，應(yīng)仔細(xì)縫合漏氣部位。部分切除多余的皰壁，縫合邊緣。對(duì)較小的肺大皰可做縫扎或結(jié)扎術(shù)。對(duì)雙側(cè)肺大皰可根據(jù)病人情況采用分側(cè)切除或雙側(cè)開胸一次完成雙側(cè)手術(shù)。有人在切除肺大呵破后同時(shí)做壁胸膜剝除術(shù)或應(yīng)用其他使肺與胸壁粘連的方法促進(jìn)粘連，防止自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮做肺葉切除術(shù)。

　　2、肺大皰外引流術(shù)用于對(duì)開胸危險(xiǎn)性很大的肺大皰患者作為暫時(shí)或長遠(yuǎn)的治療方法。在大[皰最緊靠胸壁處切除2.5cm一段肋骨，在壁胸膜完整的情況下將縫線同時(shí)穿過壁胸膜和大皰壁做荷包縫合。插入帶氣囊的軟膠管。充滿氣囊，牽拉引流管使大皰壁與胸壁緊貼后，妥善固定引流管。若并有氣胸，應(yīng)同時(shí)安放胸腔閉式引流管。加強(qiáng)抗生素治療。需要引流的時(shí)間長于肺大皰切除術(shù)。一般發(fā)生感染多不嚴(yán)重，感染有時(shí)有助于大皰閉合。