概述

　　痤瘡（Acne）是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾患。好發(fā)于青年，主要發(fā)生于面部和胸背等處。表現(xiàn)為黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　痤瘡有多種發(fā)病因素，其發(fā)病機(jī)理目前還不十分明了。內(nèi)分泌因素、皮脂的作用、毛囊內(nèi)微生物是痤瘡發(fā)病的主要因素。

　　一、內(nèi)分泌痤瘡在青春期以前極少發(fā)病，性功能喪失或減退的人如古代宮廷被閹割的太監(jiān)不發(fā)病，性功能降低的人，如應(yīng)用睪丸酮可促使胡須的生長和痤瘡的發(fā)生，用促皮質(zhì)素或皮質(zhì)類固醇激素治療疾病時，常引起痤瘡性皮疹，女性在月經(jīng)前常有痤瘡發(fā)作。妊娠期痤瘡癥狀減輕等。不論男女都有雄激素和雌激素。分泌性激素的器官在男性為睪丸及腎上腺；在女性是卵巢、胎盤及腎上腺。雄激素和雌激素在男女體內(nèi)有不同比率，比率的改變可能使痤瘡出現(xiàn)。皮脂腺的發(fā)育和皮脂的分泌也與雄性激素增加有關(guān)，其中以睪酮增加皮脂腺活動性作用最強(qiáng)，孕酮與腎上腺皮質(zhì)中脫氫表雄酮（DHA）也參與作用，后者在初期痤瘡中可能起重要作用。睪酮在皮膚中經(jīng)5-α還原酶作用轉(zhuǎn)化成活性更高的5-α雙氫睪酮，刺激皮脂腺細(xì)胞周轉(zhuǎn)和脂類合成，引起皮脂分泌增多，產(chǎn)生又濃又多的皮脂，不能完全排泄出去，漸漸聚積在毛囊口內(nèi)，同時毛囊導(dǎo)管也因雄激素作用下而過度角化，毛囊壁肥厚、阻止皮脂排泄，毛囊壁上脫落的上皮細(xì)胞增多與濃稠的皮脂混合，成為干酪狀物質(zhì)，栓在毛囊口內(nèi)形成粉刺，以后暴露在毛囊口外的頂端漸漸干燥，又經(jīng)過空氣的氧化作用，黑色素的沉積，塵埃的污染而變色形成黑頭粉刺。毛囊中存在的痤瘡棒狀桿菌、白色葡萄球菌和卵圓形糠疹芽孢菌，特別是痤瘡棒狀桿菌含有使皮脂分解的酯酶，毛囊內(nèi)的皮脂被脂酶分解而產(chǎn)生較多的游離脂肪酸，這些游離的脂肪酸能使毛囊及毛囊周圍發(fā)生非特殊性炎性反應(yīng)，當(dāng)粉刺壁的極微的潰瘍及游離脂肪酸進(jìn)入附近真皮后，再加上黑頭粉刺擠壓附近的細(xì)胞，使它們的抗菌力下降而容易受細(xì)菌的感染引起炎癥，于是病人發(fā)生丘疹，膿皰、硬節(jié)、結(jié)節(jié)及膿腫。

　　二、免疫因素近年來有人認(rèn)為本病與免疫有關(guān)，其患者的體液免疫中，血清IgG水平增高，并隨病情加重而增高。痤瘡棒狀桿菌在患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體，循環(huán)抗體到達(dá)局部參與了早期炎癥的致病過程。

　　三、微量元素關(guān)于微量元素與痤瘡的關(guān)系。近期有人證明痤瘡患者鋅低可能會影響維生素A的利用，促使毛囊皮脂腺的角化，銅低會削弱機(jī)體對細(xì)菌感染的抵抗力等?？傊畀徎颊呶⒘吭劁\、銅、鐵低下，錳升高可使體內(nèi)脂肪代謝、性激素分泌受到一定影響，加上皮膚抵抗力低下，可能與痤瘡發(fā)病有一定的關(guān)系。

　　四、其他多吃動物脂肪及糖類食物，消化不良或便秘等胃腸障礙，精神緊張，濕熱氣候等因素對痤瘡病人可以有不利的影響，礦物油類的接觸或碘化物、溴化物及某些其他藥的內(nèi)服也可加劇痤瘡的惡化。此外，遺傳也是本病發(fā)生的一個重要因素。

　　病理改變

　　皮脂角化及角化不全的細(xì)胞所構(gòu)成的黑頭粉刺，擠塞在擴(kuò)大的毛囊內(nèi)，毛囊周圍有炎性變化。在化膿的損害中，患部組織有膿腫，周圍有很多的淋巴細(xì)胞及多核白細(xì)胞，有時可以發(fā)現(xiàn)葡萄球菌。如果損害已經(jīng)日久，還可看到漿細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及增殖的成纖維細(xì)胞。在較大的損害中皮脂腺部分地或完全地?fù)p毀，有時成為很大的囊腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　皮損主要發(fā)生于面部，也可發(fā)生在胸背上部及肩部，偶爾也發(fā)生于其他部位，眶周皮膚從不累及。開始時患者差不多都有黑頭粉刺及油性皮脂溢出，還常有丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、膿腫、竇道或瘢痕。各種損害的大小深淺不等，往往以其中一二種損害為主。病程長，多無自覺癥狀，如炎癥明顯時，則可引起疼痛和觸疼，癥狀時輕時重。青春期后大多數(shù)病人均能自然痊愈或癥狀減輕。臨床上根據(jù)皮損的主要表現(xiàn)可分為以下幾種類型：

　　一、點(diǎn)狀痤瘡黑頭粉刺是痤瘡的主要損害，是塞在毛囊皮脂腺口的乳酪狀半固體，露在毛囊口的外端發(fā)黑，如加壓擠之，可見頭部呈黑色而體部呈黃白色半透明的脂栓排出。

　　二、丘疹性痤瘡皮損以炎性的小丘疹為主，小米至豌豆大的堅(jiān)硬的小丘疹，呈淡紅色至深紅色。丘疹中央可有一個黑頭粉刺或頂端未變黑的皮脂栓。

　　三、膿皰性痤瘡以膿瘡表現(xiàn)為主，膿皰為谷粒至綠豆大小，為毛囊性膿皰和丘疹頂端形成膿皰，破后膿液較粘稠，愈后遺留淺的瘢痕。

　　四、結(jié)節(jié)性痤瘡當(dāng)發(fā)炎部位較深時，膿皰性痤瘡可以發(fā)展成壁厚的結(jié)節(jié)，大小不等，呈淡紅色或紫紅色。有的位置較深，有顯著隆起而在半球形或圓錐形。它們可以長期存在或漸漸吸收，有的化膿潰破形成顯著的瘢痕。

　　五、萎縮性痤瘡丘疹或膿皰性損害破壞腺體，引起凹坑狀萎縮性瘢痕。潰破的膿皰或自然吸收的丘疹及膿皰都可引起纖維性變及萎縮。

　　六、囊腫性痤瘡形成大小不等的皮脂腺囊腫，常繼發(fā)化膿感染，破潰后常流出帶血的膠凍狀膿液，而炎癥往往不重，以后形成竇道及瘢前。

　　七、聚合性痤瘡是損害最嚴(yán)重的一種，皮損多形，有很多的粉刺、丘疹、膿皰、膿腫、囊腫及竇道、瘢痕、瘢痕疙瘩集簇發(fā)生。

　　八、惡病性痤瘡損害為小米至蠶豆大小的青紅色或紫紅色丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)，輕柔軟，并且含有膿液及血液，它們長久不愈，以后痊愈遺留微小的瘢痕，也不感疼痛，浸潤也很少。此型多見于身體虛弱的病人。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)患者多為青年，好發(fā)于面部及上胸背部，有黑頭粉刺可以診斷，但要與下列疾病鑒別：

　　一、酒渣鼻多見于中年人，皮疹只發(fā)生在面部，以鼻部為中心的分布于額部、兩頰、頦部等處出現(xiàn)充血性潮紅，相繼出現(xiàn)皮疹、小膿皰及毛細(xì)血管擴(kuò)張。晚期形成鼻贅。

　　二、顏面播散性粟粒狼瘡面部損害多為暗紅色或帶棕黃色的針頭至綠豆大小的高出皮面的丘疹及小結(jié)節(jié)，質(zhì)柔軟，無融合傾向，中心壞死。在眼瞼下緣皮損呈堤狀排列，玻片壓診可見蘋果醬色改變，損害與毛囊并不一致。

　　三、職業(yè)性痤瘡與焦餾油、機(jī)器油、石油、石蠟、氯萘等化合物接觸的工作人員可引起痤瘡樣皮疹，通常與職業(yè)有關(guān)，同時工作的人員往往都發(fā)生相同的損害，損害往往很密，常發(fā)生在接觸部位，如手背、前臂、肘部等處。

　　四、藥源性痤瘡服用皮質(zhì)激素、溴、碘等藥物后在軀干、面部可發(fā)生痤瘡樣皮損。常無明顯黑頭粉刺。炎癥反應(yīng)較重。

　　治療

　　一、一般治療
    1、注意調(diào)節(jié)消化道功能，少吃動物性脂肪、甜食和刺激性食物，要常用溫水，含硫磺或其他去脂消炎的香皂洗滌患處。

　　2、不要用手摳或擠壓粉刺，不要使用油脂類化妝品和皮質(zhì)類固醇激素。

　　3、禁用溴、碘類藥物。

　　4、向患者解釋清楚痤瘡是青春期內(nèi)分泌的變化，主要是因性激素的變化而產(chǎn)生的一種常見現(xiàn)象。治療可以減輕皮損，但很難完全消退，而隨內(nèi)分泌變化可周期性加重或減輕。

　　二、內(nèi)服療法
    1、抗生素廣譜抗生素可以控制炎癥，以感染為主的應(yīng)首選抗生素，以四環(huán)素類最好。四環(huán)素可能抑制痤瘡丙酸桿菌和對白細(xì)胞趨化性的抑制作用，能使皮脂中游離脂肪酸濃度明顯下降。四環(huán)素可采用小劑量、長療程，開始0.25g，每日4次，連服一個月，以后每2周遞減0.25g，至每日0.25g時再維持一個月。紅霉素的用量及用藥時間同四環(huán)素。對其他抗生素?zé)o效的病例，可選用美滿霉素（二甲胺四環(huán)素）50mg，每日2次，2～3周后減為50mg，每日1次。氯潔霉素（Clindamycin）是四環(huán)素最好的替換藥，適用于炎癥重或?qū)λ沫h(huán)素耐藥者。開始劑量0.15g，每日2次，病情控制后減為每日1次，平均療程3個月左右，可引起嚴(yán)重腹瀉和假膜性結(jié)腸炎等副作用，故僅用于皮炎重而無腸道疾病的患者。

　　2、性激素 不能作常規(guī)應(yīng)用。

　　1）乙烯雌酚 嚴(yán)重的患者可以用乙烯雌酚1mg，每日1次內(nèi)服，10天為1療程。如女病人使用，要在月經(jīng)后5天開始使用，對于月經(jīng)前加重的女患者可在月經(jīng)開始后兩三周內(nèi)每天服乙烯雌酚0.25～0.5mg.對有栓塞性疾病、半身不遂、肝臟疾病、子宮不正常地出血者禁用。

　　2）也有人對女病人應(yīng)用絨毛膜激素（絨毛膜促性腺激素Chorionic gonadotropin）每周1次，肌注500～1000U，不在月經(jīng)前5～10天內(nèi)應(yīng)用。

　　3）黃體酮 對病情嚴(yán)重的以及月經(jīng)前加重的女患者，可在經(jīng)前10天肌肉注射黃體酮10mg，經(jīng)前5天再注射5mg. 3、抗雄性激素抗雄激素治療能降低皮膚表面游離脂肪酸含量和減少皮膚表面細(xì)菌數(shù)，從而阻止或/和減輕毛囊及其周圍不同程度的炎性反應(yīng)而達(dá)到治療作用。

　　1）安體舒通 每次20mg，每日3次。

　　2）酮糠唑 每日200mg，頓服一月后改為每天100mg頓服。

　　3）西米替丁 每次400mg，每日3次，一月后改為每次200mg，每天3次。上述三種藥物治療女性痤瘡，效果大為明顯。

　　4）復(fù)方炔諾酮 男性每天1片，連服4周，女性在月經(jīng)來潮第5天，開始0.625mg，連服22天。

　　5）甲氰咪呱 口服0.2g，每天3次。飯前服藥，4周為一個療程。認(rèn)為有抗雄激素作用，可阻斷二氫睪酮對毛囊受體的結(jié)合，抑制皮脂排出，減輕炎癥。

　　4、皮質(zhì)類固醇激素本身能引起痤瘡性損害，對嚴(yán)重的囊腫性痤瘡和聚合性痤瘡，小劑量可減輕炎性反應(yīng)，但只是暫時有效，長期應(yīng)用就會發(fā)生許多副作用，一般盡量不用。常用強(qiáng)的松10mg，每日2～3次，有效后逐漸減量，時間不宜過長，并注意其副作用。目前多主張與女性激素或抗雄激素聯(lián)合應(yīng)用，效果更好。

　　5、維甲酸類抑制滯留的角化過度，防止新的阻塞和炎癥形成，減少皮脂分泌和粉刺形成，對結(jié)節(jié)和囊腫性皮損效果好。13-順維甲酸1～2mg/kg，分兩次服，連服2～3周，如需第二個療程應(yīng)停藥8周后重復(fù)。停藥后皮損可繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但有皮膚干燥、唇炎、消化道癥狀、致畸形等。孕齡患者在服藥期間及停藥后半年內(nèi)應(yīng)避孕。

　　6、氨苯砜（DDS）

　　可能有抗炎作用，適用于囊腫性和結(jié)節(jié)損害，口服50mg，每日2次，連服1～2個月，應(yīng)注意血液系統(tǒng)、肝損害副作用。

　　7、鋅制劑有抑制毛囊角化或炎癥作用，葡萄糖酸鋅70mg，每日3次，連服4周，或硫酸鋅0.2g，每日2～3次，連服4～12周，有胃腸道副作用。

　　8、維生素類1）維生素B2、B6和復(fù)合維生素B. 2）維生素A每天15萬U，連服4～8周。

　　3）維生素A每天15萬U和維生素E每天50mg，連服4～8周。

　　三、外用治療治療的目的是消炎、殺菌、去脂、清除皮面過多的油膩，去除毛孔堵塞物使皮脂外流通暢。保持皮膚清潔、控制感染。可每日用熱水，肥皂洗臉1～3次，用含有硫黃的藥皂洗更好。

　　1、抗生素類藥物 1%氯酊（氯霉素+水楊酸），2%紅霉素酒精，1%潔霉素溶液等。

　　2、過氧化苯甲酰有殺菌、角質(zhì)剝脫和溶解作用，抑制皮脂分泌，減少游離脂肪酸。但少數(shù)患者對過氧化苯甲酰外用有反應(yīng)，可產(chǎn)生接觸性皮炎。因此，用藥前要作斑貼試驗(yàn)，無反應(yīng)再用，實(shí)驗(yàn)證明使用3.5%過氧化苯甲酰洗劑、霜劑等制劑效果較好，外涂每日1～2次。

　　3、維甲酸類有角質(zhì)剝脫作用，如0.05%～0.1%維甲酸霜或溶液，每日外涂1～2次。注意如用藥后局部出現(xiàn)刺激反應(yīng)性紅斑、脫屑等，應(yīng)暫停1～2于，然后繼續(xù)使用，或從低濃度開始至皮膚耐受為止，可連用1～2個月。

　　4、白色洗劑（硫酸鋅4.5，含硫鉀4.0，玫瑰水或水加至100）減少皮脂，抑制感染，使毛囊口擴(kuò)張，便于皮脂排出。每日1～2次。

　　四、物理療法
    1、面膜有中藥面膜和倒膜兩種，在做之前均先清潔皮膚，然后涂藥、噴霧、按摩使理療、按摩、藥物融為一體，相互作用達(dá)到治療和美容的目的。

　　1）中藥面膜 將面膜粉加入少量的蜂蜜，用水調(diào)成糊狀，然后涂于面部，邊涂邊噴霧邊中醫(yī)按摩手法循經(jīng)按穴位和血循環(huán)的方向按摩。

　　2）倒膜面膜 在基質(zhì)中加入不同藥物，制成各種霜劑，然后將霜劑涂于面部，邊涂邊噴霧邊按摩數(shù)分鐘，用脫脂棉將眼、鼻、口和胡須部蓋好后，再將石膏用水調(diào)成稀糊狀，立即涂于面部，注意要露出鼻孔和口，待石膏由軟變硬變熱，由熱慢慢變涼，即可將石膏拿下。

　　2、皮損內(nèi)注射用去炎松混懸液0.05～1ml（每ml含10mg）用鹽水稀釋注入嚴(yán)重的結(jié)節(jié)和囊腫損害內(nèi)，每周1次，可連續(xù)3～4次。