概述

　　維生素A缺乏病（Vitamin A deficiency）是因體內(nèi)缺乏維生素A而引起的全身性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜改變（如毛囊角化、角膜軟化等）、影響視網(wǎng)膜上視紫紅質(zhì)更新引起夜盲癥，在此之前還可出現(xiàn)免疫功能損傷，導(dǎo)致易感性上升，這種“亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏”現(xiàn)象日益引起人們的重視。本病多見于營養(yǎng)不良及長期腹瀉的嬰幼兒發(fā)病高峰多在1～4歲，6歲以上較少見，亞非發(fā)展中國家均多見此病，在我國邊遠地區(qū)仍有群體流行。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、病因
    1.飲食不當嬰兒初生時其肝臟儲存的維生素A很少，很快被消耗盡，但初乳中含量極高，人乳和牛奶是嬰兒所需維生素A的主要來源，其他食物如蔬菜、水果、蛋類和肝等都能供給足夠的維生素A.故適當?shù)仫嬍衬芄┳銐虻木S生素A，不至引起缺乏。但嬰兒時期食品單純，如奶量不足，又不補給輔食，容易引起亞臨床型維生素A缺乏癥。乳兒斷奶后，若長期單用米糕、面糊、稀飯、去脂牛奶乳等食品喂養(yǎng)，又不加富含蛋白質(zhì)和脂肪的輔食，則可造成缺乏癥。

　　2.消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)的慢性疾病如長期腹瀉、慢性痢疾、腸結(jié)核、胰腺疾病等可影響維生素A的吸收。肝臟是維生素A代謝和儲存的主要器官，膽汁中的膽酸鹽能乳化脂類，促進維生素A的吸收，并能加強β-胡蘿卜素-15，15′-加氧酶的活性，促進其轉(zhuǎn)化為視黃醇，故患肝膽系統(tǒng)疾病如先天性膽道閉鎖、慢性肝炎時，易致維生素A缺乏癥。對各種病毒所致的肝炎或并發(fā)于感染疾患的中毒性肝炎，也可引起維生素A缺乏癥，應(yīng)加警惕。

　　3.消耗性疾病如慢性呼吸道感染性疾病、遷延性肺炎、麻疹等，在維生素A攝入不足的基礎(chǔ)上，因維生素A消耗增加而出現(xiàn)癥狀。此外，長期攝入礦物油（如液體石臘等）、新霉素及氨甲喋呤等藥物也能影響維生素A的吸收。惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病可增加維生素A的排泄。蛋白質(zhì)缺乏影響視黃醇轉(zhuǎn)運蛋白的合成，致維生素A在血漿中嘗試降低，從而發(fā)生缺乏癥狀。

　　4.甲狀腺功能低下和糖尿病都能使β胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成視黃醇的過程發(fā)生障礙，以致維生素A缺乏，而血液與皮膚都累積較大量的胡蘿卜素，很像黃疸，但球結(jié)膜不顯黃色。

　　5.鋅缺乏與維生素A結(jié)合的前白蛋白及維生素A還原酶都降低，使維生素A不能利用而排出體外，也可發(fā)生維生素A缺乏癥。近年報道營養(yǎng)狀況改變，對維生素A的利用也有影響。

　　二、發(fā)病機制
    1、維生素A的吸收和代謝維生素A以兩種形式存在，即β-紫香酮（β-ionone）及其衍生物和維生素A原，又稱類胡蘿卜素（carotenoids），與會者皆為脂溶性。前者是不飽和的一元醇類，以視黃醇（維生素A1）及3-脫氫視黃醇（維生素A2）的形式在體內(nèi)起作用。維生素A1存在于哺乳類動物及海產(chǎn)魚類的肝、脂肪、乳汁和蛋黃內(nèi)；維生素A2存在于淡水魚的肝及食這些魚的鳥體內(nèi)，后者的生物效價僅為前者的40%.類胡蘿卜素是一種烯烴類化合物，主要來自植物，其中最重要的是β胡蘿止素-15，15′-加氧酶裂解，生成兩個分子的視黃醇，經(jīng)腸粘膜的淋巴管到運至肝臟內(nèi)貯存。食物中的視黃醇在小腸粘膜與棕櫚酸（palmitic acid）結(jié)合成棕櫚酸視黃脂后摻入乳糜微粒，通過淋巴管轉(zhuǎn)動，被肝臟所攝取和儲存。應(yīng)機體需要，水解成游離的視黃醇，與血漿中特異的轉(zhuǎn)運蛋白即視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）及前白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運到其它組織。維生素A及胡蘿卜素均是相對穩(wěn)定的化合物。耐熱、酸、堿，不溶于水，在油脂內(nèi)穩(wěn)定，受一般烹調(diào)過程的影響較小，維生素C、E等抗氧化劑可能強其穩(wěn)定性。

　　2、維生素A的功能
    ①構(gòu)成視覺細胞內(nèi)的感光物質(zhì)，維持暗光下的視覺功能。人體視網(wǎng)膜中的桿細胞含有感光物質(zhì)視紫質(zhì)（rhodopsin），這是由11-順型視黃醛（11-cisretinol）和視蛋白（opsin）結(jié)合而成，是暗光下視物必需的物質(zhì)。此種結(jié)合是連續(xù)反應(yīng)，需要酶和能量。一個視紫質(zhì)分子內(nèi)只有一個視黃醛分子。視紫質(zhì)經(jīng)光照后，11-順型視黃醛變成全反型視黃醛（alltians-retinol），后者不能與視蛋白結(jié)合，而與它分離，這個過程稱為漂白。此時在暗處不能看清物體。經(jīng)過一系列化學(xué)反應(yīng)又變成11-順型視黃醛，再與視蛋白重新結(jié)合成視紫質(zhì)，它是感弱光物質(zhì)，其合成減少時，人體對弱光敏感度降低，暗適應(yīng)力減弱，嚴重者產(chǎn)生夜盲。視紫質(zhì)需不斷再生更新，故需不斷補充維生素A以維持對暗適應(yīng)的能力。

　?、诰S持細胞膜的穩(wěn)定性，保持皮膚及粘膜上皮細胞的完整與健全；

　　③促進骨骼與牙齒的正常生長；

　?、茉鰪姍C體免疫功能及屏障系統(tǒng)抗病能力；

　?、菥S持生殖系統(tǒng)正常功能；

　　⑥β-胡蘿卜素可減輕紅細胞卟啉病患兒對光的敏感度，從而使癥狀減輕。

　　當維生素A缺乏時，上述生理過程不能正常進行，從而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)。

　　病理改變

　　維生素A缺乏的主要病理變化為上皮細胞改變，先見萎縮，繼起增生性反應(yīng)，由原來的立方或柱狀上皮化生為復(fù)層鱗狀上皮，其表層過度角化，并易脫屑。身體各部的上皮組織并不同時變形，變形的程度也不同。一般發(fā)眼結(jié)膜和角膜的病變最為顯著，其次為呼吸道、淚腺、涎腺、食道粘膜、胰管、泌尿和生殖系統(tǒng)的上皮細胞都能引起同樣變化。皮膚過度角化時，皮脂腺、汗腺均見萎縮。經(jīng)治療后，以上病理改變逐漸消失。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、眼部癥狀最早的癥狀是在暗環(huán)境下視物不清，定向困難，出現(xiàn)夜盲，若不仔細檢查容易忽略。經(jīng)數(shù)周至數(shù)月后，結(jié)膜與角膜逐漸失去光澤，稍在空氣中暴露，就干燥異常。尤以貼近角膜兩旁的結(jié)膜出現(xiàn)變化最早，干燥而起皺褶，角質(zhì)上皮逐漸規(guī)程，形成大小不等的形似泡沫的白斑，稱為結(jié)膜干燥斑，又稱畢脫氏斑。此時淚腺上皮細胞變性，淚液分泌減少，加之淚腺管被脫落的上皮細胞阻塞，眼淚更少?；純何饭?，自覺眼干不適，眼部疼痛，有軋砂感，經(jīng)常眨眼，或用手搓揉，易致繼發(fā)感染。角膜漸變干燥、混濁、發(fā)生白翳而軟化。病情進展，角膜可發(fā)生潰瘍，在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)壞死、穿孔、虹膜外脫及角膜疤痕形成，終至失明，視網(wǎng)膜亦有病變，出現(xiàn)眼底干燥，兩眼一般同時得病，有時兩眼先后發(fā)病，單側(cè)發(fā)病的僅偶見。眼部癥狀雖然在大多數(shù)病便出現(xiàn)較早，但較大兒童的眼癥狀常出現(xiàn)于其他癥狀之后。

　　二、皮膚表現(xiàn)皮膚干燥，角化增生、脫屑。角化物充滿于毛囊腔內(nèi)，且突出于表皮，故撫摸時有雞皮疙瘩或粗沙樣感覺。于四肢伸側(cè)及肩部最為顯著，4歲以下的嬰兒少見此癥狀。此外，尚有指甲多紋，失去光澤，蝗折裂，毛發(fā)干脆易脫落等。

　　三、生長發(fā)育障礙嬰幼兒時期可見體格發(fā)育遲緩。主要表現(xiàn)為長骨增長遲滯，同時齒齦發(fā)生增生和角化，影響成釉質(zhì)細胞發(fā)育。臨床表現(xiàn)為身高落后，牙齒釉質(zhì)易剝脫，失去光澤，出現(xiàn)齲齒。由于顱骨、脊椎骨發(fā)育受阻而神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，使兩者不相稱，引起腦和脊髓組織受壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和脊神經(jīng)萎縮。

　　四、易發(fā)生感染性疾病

　　由于維生素A缺乏時呼吸道及泌尿道上皮增殖和角化，以及免疫功能下降，易引起呼吸道繼發(fā)感染和膿尿，且遷延不愈。

　　五、其他表現(xiàn)舌味蕾因上皮角化味覺功能喪失，影響食欲，有的患兒可有嘔吐。嬰幼兒時期可見體格發(fā)育遲緩。嚴重缺乏維生素A時可見血細胞生成不良形成貧血，用足量鐵治療不能糾正貧血。有報道小嬰兒可發(fā)生嗆奶，加用維生素A后癥狀控制。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血漿維生素A測定是最可靠的指標，正常小兒血漿維生素A值一般為300～500μg/L，患缺乏癥時則減少至200μg/L甚至100μg/L以下；200-300μg/L之間為亞臨床狀態(tài)缺乏可疑。血漿維生素A并不能完全反映全身組織維生素A的營養(yǎng)狀態(tài)，因此在高度懷疑時可采用相對劑量反應(yīng)試驗（RDR）進一步確定。方法：在空腹時采取靜脈血（A0），然后口服視黃醇制劑450微克，5小時后再次采取靜脈血（A5），測定兩次血漿中維生素A的水平并按公式計算RDR值，RDR%=[（A5-A0）/A5]×100，如RDR大于20%為陽性，表示存在亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏。

　　二、血漿視黃醇結(jié)合蛋白測定血漿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）水平能比較敏感的反映體內(nèi)維生素A的營養(yǎng)狀態(tài)，低于正常范圍有維生素A缺乏的可能。

　　三、尿液脫落細胞檢查取新鮮中段尿約10mg加1%龍膽紫溶液數(shù)滴，搖勻，做上皮細胞計數(shù)。每立方毫米的正常尿至多含上皮細胞3枚；超過3枚以上者除泌尿系炎癥外，可表示維生素A缺乏。用高倍顯微鏡檢查尿沉淀，更可測知上皮細胞角質(zhì)變性的程度。

　　四、暗適應(yīng)檢查用暗適應(yīng)計和視網(wǎng)膜電流變化檢查，如發(fā)現(xiàn)暗光視覺異常，有助于診斷。

　　疾病概述 病因病理  臨床表現(xiàn) 檢查檢驗 診斷鑒別 并發(fā)癥  治療 預(yù)后預(yù)防診斷

　　眼部有明顯癥狀的，結(jié)合喂養(yǎng)史，慢性消化系統(tǒng)或消耗性疾病史，診斷并不困難。因維生素A缺乏時常有合并癥，故凡營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、慢性痢疾、或麻疹后長期忌嘴，患兒有畏光、眨眼者應(yīng)仔細檢查眼部。年長兒應(yīng)注意皮膚的改變。早期及非典型的病例，眼部的變化較輕，特別在嬰幼兒期容易忽略。為進一步早期診斷，應(yīng)根據(jù)當?shù)貤l件進行試驗室檢查。

　　治療

　　一、一般療法改善飲食，加用牛乳、卵黃、肝類以及富有胡蘿卜素的食物。應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，如腸道感染，肝、膽病和其他全身性疾病，使體內(nèi)代謝恢復(fù)正常，以便吸收和利用胡蘿卜素和維生素A.

　　二、維生素A治療
    1、服魚肝油或其他濃縮維生素A制劑。一般先給濃縮魚肝油每日3次，每日量約含維生素A25，000IU在眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，酌情逐漸減量。經(jīng)以上治療后，夜盲大都在數(shù)小時之內(nèi)好轉(zhuǎn)，而眼干燥則需要治療2～3日以上才開始見效。皮膚角質(zhì)丘疹則收效更慢，須輕1～2月的療程始恢復(fù)常態(tài)。

　　2、如遇到嚴重或發(fā)展很快的眼部癥狀，或同時患有腹瀉或肝臟疾病，可先用維生素AD注射液0.5～1ml（每0.5ml內(nèi)含維生素A25，000IU，維生素D2，500IU），每日深部肌注1次，一般注射2～3次后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，以后根據(jù)情況改口服濃縮制劑。對重癥或消化紊亂的病人，如恐油劑不易吸收，可給予較大量的維生素A水溶劑搶救，無論口服或注射，收效均較油劑迅速。

　　三、眼病局部療法應(yīng)常用硼酸溶液洗滌，或用抗生素眼藥（如金霉素或紅霉素眼膏等）以控制感染。此外，滴1%阿托品擴瞳，防止虹膜脫出及粘連。護理眼部時要小心，滴藥時將拇指置于眼眶上緣，輕輕上提眼瞼，切不可壓近眼球，以防造成角膜穿孔。若潰瘍已深，雖給大量維生素A也難免引起視力減退，甚至失明。因此，局部治療應(yīng)盡早施行。

　　預(yù)防

　　一、提倡母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)時須給含脂的牛乳、豆類食品、胡蘿卜泥、蛋黃等。此外可加菠菜湯、蕃茄汁等。未成熟兒吸收脂肪及維生素A的能力較弱，宜早授濃縮維生素A，但在應(yīng)用濃縮劑時，切忌過量而致中毒。至于較大的兒童，已能采食多種食品，維生素A的供應(yīng)一般不會不足。

　　二、嬰兒時期每日約需維生素A1500～2000國際單位（IU，維生素A1IU相當于視黃醇0.3μg，視黃醇1μg相當于β胡蘿卜素6μg），兒童則需2000～4500IU，患慢性疾病吸收減少，消耗增多時，每日可給予3，000～5，000IU，但應(yīng)注意適時減量，如超過需要量，日積月累可致慢性中毒。預(yù)防維生素A缺乏病不僅可防止夜盲，干眼病，避免致盲，并可使兒童發(fā)育正常，各種上皮組織發(fā)生感染的機會可減少

　　三、積極治療慢性消化功能紊亂、長期感染、肝膽疾病及消耗性疾病。

　　四、對貧苦邊區(qū)及盲人多見的地區(qū)，宜注意三方面的工作：①大力宣傳維生素A供應(yīng)與盲病的關(guān)系；②做好腹瀉和麻疹的防治工作；③注意日常維生素A的攝入量。